Novedades en la terapia antihipertensiva. Evidencias .1
Novedades en la terapia antihipertensiva. Evidencias.
Dr. Jorge Luis León Álvarez. Profesor de Medicina Interna. Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, La Habana. Cuba.
Palabras clave: hipertensión arterial, fármacos antihipertensivos, inhibidores directos de la renina, inhibidores de la vasopeptidasas, antagonistas de la ouabaína, moduladores del sistema de los endocannabinoides, antagonistas del receptor de la urotensina II, inhibidores de la oxidasa vascular NAD(P)H, vacunas, denervación renal, sistema Rheos.
Key words: Hypertension, antihypertensive drugs, renin inhibitors, vasopeptidase inhibitors, Ouabain antagonists, modulators of the endocannabinoid, urotensin II antagonists, vascular NAD(P)H oxidase inhibitors, vaccines, renal denervation, Rheos system.
Resumen
El manejo terapéutico de la hipertensión arterial (HTA) ha avanzado considerablemente en las últimas décadas, tanto en términos de eficacia de los tratamientos disponibles como en sus perfiles de seguridad y tolerabilidad. Recientemente han aparecido novedades terapéuticas que podrían mejorar el control de la presión arterial (PA), bien porque se trata de nuevas alternativas y estrategias terapéuticas, como los dispositivos de estimulación del seno carotideo, la denervación renal y la vacunación o por suponer una mejora en el conocimiento de alternativas ya existentes. Está revisión se centrará en fármacos antihipertensivos poco usados o de reciente aparición y en la aplicación de nuevas estrategias terapéuticas como: la vacunación, la denervación renal y la activación de los barorreceptores.
Summary
The therapeutical management of hypertension has advanced considerably in recent decades, both in terms of efficacy of available treatments and in its safety and tolerability profiles. Therapeutical developments have recently emerged that could improve control of BP, either because they are new and alternative therapeutic strategies, such as devices carotid sinus stimulation, renal denervation and vaccination or result in improved knowledge of existing alternatives. This review will focus on little used antihypertensive drugs or emerging and application of new therapeutic strategies such as vaccination, renal denervation and activation of baroreceptors.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo. El principal factor de riesgo que contribuye al desarrollo de estas enfermedades cardiovasculares es la hipertensión arterial. La hipertensión arterial (HTA) incrementa el riesgo de sufrir lesión en los lechos vasculares de diversos órganos diana tales como: retina, cerebro, corazón y riñón. La morbi mortalidad asociada a la hipertensión arterial (HTA) está relacionada, fundamentalmente, con las complicaciones cardiovasculares. El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) no es solo controlar las cifras de presión arterial (PA), sino además reducir el riesgo cardiovascular. El manejo terapéutico de la hipertensión arterial (HTA) ha avanzado considerablemente en las últimas décadas, tanto en términos de eficacia de los tratamientos disponibles como en sus perfiles de seguridad y tolerabilidad. En la actualidad los nuevos conocimientos adquiridos acerca del sistema renina angiotensina aldosterona, el papel del endotelio, los canales iónicos en la homeostasis de la presión arterial (PA) entre otros han abierto nuevas líneas de estudio. Recientemente han aparecido novedades terapéuticas que podrían mejorar el control de la presión arterial (PA), bien porque se trata de nuevas alternativas y estrategias terapéuticas, como los dispositivos de estimulación del seno carotideo, la denervación renal y la vacunación o por suponer una mejora en el conocimiento de alternativas ya existentes.
La primera intervención terapéutica no farmacológica para el tratamiento de un paciente con hipertensión arterial (HTA) se produce en 1904 con la indicación de dieta con restricción de sal, pues Ambard y Beaujard descubrieron que la presión arterial (PA) aumentaba con la ingestión de sal y disminuía mediante su eliminación de la dieta. A finales de la década del 40 se comenzaron a usar los derivados de la rauwolfia serpentina, bloqueadores ganglionares como el hexametonio e inhibidores adrenérgicos periféricos como la guanetidina, todos con probada efectividad para disminuir la presión arterial (PA) pero con molestos efectos adversos que limitaron su uso clínico. Los diuréticos tiazídicos fueron descubiertos por Kart Beyer en 1949, quien modificó la formula química de las sulfonamidas obteniendo la clorotiazida y los betabloqueadores en 1962 por James Black, quien en la búsqueda de un medicamento antianginoso que bloqueara los efectos de la adrenalina en los receptores beta cardiacos desarrollo el propanolol. En 1967, Albrecht Fleckenstein publica el resultado de sus investigaciones con una nueva clase de drogas antihipertensivas llamados antagonistas del calcio. En1977 Ondetti, Rubin y Cushman descubren el captopril, primer medicamento específico bloqueador del paso de la Angiotensina I a la Angiotensina II a través de la acción sobre la enzima convertidora. Posteriormente en 1988, Timmermans y colaboradores, desarrollan el losartán (primer bloqueador de los receptores AT1 de la Angiotensina o ARA II).
Muchas de las drogas antihipertensivas que ejercen su acción a nivel del sistema nervioso como la metildopa, clonidina, guanfacina y guanabenzo, actúan por estimulación de los receptores alfa 2 centrales, localizados en la región pontomedular y cuyo efecto consiste en la reducción del flujo simpático con disminución de la actividad simpática periférica, pero desafortunadamente producen reacciones adversas que incluyen sedación, sequedad bucal e impotencia, cuya alta ocurrencia ha determinado una progresiva disminución de su uso. En 1984 se comienza a publicar acerca de receptores imidazolínicos ubicados en el sistema nervioso central y, más recientemente, de medicamentos capaces de actuar a este nivel provocando una inhibición simpática periférica. Este mecanismo de acción, similar al de los agonistas clásicos, se diferencia principalmente por una menor incidencia de reacciones adversas. La existencia de receptores imidazolínicos diferentes de los receptores alfa 2 fue establecida en estudios en cerebros de bovinos donde se comprobó la afinidad de la clonidina con estos sitios. Sin embargo, como este fármaco comparte su afinidad tanto con receptores imidazolínicos como con receptores alfa 2, se desarrollaron nuevos compuestos, con alta selectividad sobre receptores imidazolínicos, entre los cuales la moxonidina y la rilmenidina son los de más amplio desarrollo. Su acción se efectúa sobre receptores del tipo I, que corresponden a aquellos que ejercen acciones reguladores sobre la presión arterial (PA). Existen también receptores imidazolínicos del tipo II los que están relacionados con la estimulación de la liberación de insulina y algunos procesos metabólicos cerebrales, pero no intervienen en la regulación de la presión arterial (PA). Los receptores tipo I cuando son estimulados con agonistas directos tales como la moxonidina y la rilmenidina, median una caída de la presión arterial (PA) y de la frecuencia cardiaca por inhibición simpática periférica. La vía neuronal comprometida se ha sugerido muy semejante a aquella dependiente de la activación alfa 2 adrenérgica.