Hematoma subcapsular hepático complicando embarazo de trillizos. Reporte de caso clínico

Dra. Viviana Sáez Cantero. Especialista de segundo grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Auxiliar Facultad Dr. Salvador Allende
Dr. José Jaime Miranda Albert. Especialista primer grado Ginecoobstetricia.
Profesor Instructor FCM Enrique Cabrera
Dra. Xiomara Pujadas Ríos. Especialista de segundo grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Auxiliar Facultad Enrique Cabrera
Dr. Francisco Montero Torres. Especialista primer grado Ginecoobstetricia. Profesor Asistente FCM Enrique Cabrera.
Dr. Carlos Eric Daudinot Cos. Especialista primer grado Ginecoobstetricia.
Dr. Juan Francisco Oquendo. Especialista de primer grado de Anestesiología. Profesor Asistente FCM Enrique Cabrera.
Dr. Jesús Caiñas Román. Especialista de segundo grado Cirugía General. Profesor Asistente FCM Enrique Cabrera.

Hospital general Docente Enrique Cabrera. Vicedirección de Ginecología y Obstetricia. La Habana. Cuba

Resumen

El hematoma subcapsular hepático (HSH) es una complicación rara pero potencialmente devastadora del embarazo, generalmente relacionada con preeclampsia grave o síndrome de HELLP. Reportamos el caso de una gestante con embarazo de trillizos, en la cual la evolución clínica no hicieron sospechar un trastorno hipertensivo gestacional, y que fue intervenida quirúrgicamente con el diagnóstico de piocolecisto. Se revisa la literatura sobre el tema y se expresan algunas consideraciones.

Palabras clave: Hematoma subcapsular hepático, rotura hepática, embarazo múltiple, complicaciones.

Introducción

La hemorragia hepática espontánea con formación de un hematoma subcapsular y rotura de la capsula de Glisson, es una complicación infrecuente del embarazo, pero asociada a una elevada morbi-mortalidad. (1,2)
Esta entidad usualmente se asocia a preeclampsia grave o síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas). (1, 3)

En la literatura revisada, son pocos los casos de hematoma subcapsular hepático (HSH) que se reportan sin asociación con preeclampsia o síndrome de HELLP, planteándose que no pasan de la decena. (4, 5)

Presentamos el caso de una gestante con embarazo triple, en la cual el diagnóstico de esta complicación fue realizada únicamente durante el acto quirúrgico de una sospecha de colecistitis.

El diagnóstico diferencial en una gestante con dolor en hipocondrio derecho debe incluir el hematoma subcapsular hepático (HSH), además de otras entidades médicas y quirúrgicas.

Caso clínico

Paciente ISF de 22 años de edad, G2 P1 A0, la cual es remitida de su área de salud para ingreso en el Hospital Enrique Cabrera por ser portadora de embarazo gemelar triple de 26,5 semanas. Tiene antecedentes de epistaxis (más frecuentes con el embarazo); sangramiento gingival ocasional, es portadora de hemoglobina (Hb) S y además se sospecha que es portadora de un síndrome de Rendu Osler Weber, pero los estudios deben realizarse al culminar la gestación. Al ingreso el examen obstétrico muestra una altura uterina de 32-33 cm, tono uterino normal, peloteo fetal, movimientos fetales referidos. Al examen general resalta la presencia de arañas vasculares en tórax y miembros superiores.

Evolución hospitalaria (datos positivos)

Al ingreso tiene hematocrito (Hto): 0.36 y se realiza ultrasonido abdominal que informa imagen de litiasis en vesícula que mide 8 mm. A las 27 semanas es valorada por Hematología y se plantea tratarla como una paciente con trombopatía.

A las 30,5 semanas requiere valoración por Otorrinolaringología debido a epistaxis abundante, se realiza taponamiento anterior izquierdo y se indica tratamiento con ácido Épsilon-aminocaproico.

El crecimiento fetal fue normal hasta las 31 semanas en que se diagnóstica crecimiento de dos de los fetos por debajo del 3er percentil y Flujometría doppler de uno de los fetos con relación sístole-diástole: 3.11 e índice de pulsatilidad: 1.18. Se traslada a sala de cuidados perinatales.

A partir de las 33 semanas comienza con dolor epigástrico, inicialmente aparece en la noche mejorando en la mañana y persistiendo como una molestia, los parámetros vitales son normales, manteniendo cifras de tensión arterial de 100/60 mm Hg. Por el antecedente de litiasis vesicular, se solicita interconsulta con Cirugía, no se encuentra abdomen quirúrgico, se valoran como posibles diagnósticos: Cólico biliar o Gastritis aguda y se indica tratamiento con Metoclopramida. El dolor cede y reaparece a las 34 semanas en epigastrio e hipocondrio derecho aumentando con los golpes de tos y a la palpación profunda en ese cuadrante.

La tensión arterial (TA) oscila entre 110-125/70-75 mm Hg. El dolor evoluciona intermitentemente y vuelve a ser vista por Cirugía, se indica hemograma completo el cual se informa con Leucocitos: 10x 109/L, neutrófilos: 77, linfocitos: 23, hematocrito (Hto): 35 vol% y ultrasonido de hemi-abdomen superior sin alteraciones. Cinco días después el dolor reaparece intenso, con irradiación a la espalda, no cede con los analgésicos habituales y se acompaña de vómitos alimenticios. Al examen físico, pulso 84 x min, TA: 120/80 mm Hg, abdomen suave, doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho.

Se reevalúa por los colectivos de Obstetricia y Cirugía. Clínicamente FR: 20 x min, Pulso: 72 x min, TA: 120/80 mm Hg, abdomen: difícil la palpación por la presencia del útero grávido, ruidos hidroaéreos disminuidos. Se repite hemograma con hematocrito (Hto): 032, Leucocitos: 8.4 x109, polimorfonucleares: 081, Linfocitos: 012, M: 001.

La ecografía abdominal reporta una imagen compleja a nivel del lecho vesicular, que mide 96 x 42 mm y que se extiende hasta el lóbulo hepático derecho. Impresiona existir líquido en el espacio de Morrinson. Impresión diagnóstica: Piocolecisto. Se decide colecistectomía por Cirugía, la cual será precedida de operación cesárea para facilitar el proceder.

En el periodo preoperatorio la paciente hace cuadro de mareos, palidez, taquicardia e hipotensión que requiere la administración de volumen.

Evento quirúrgico

Se realiza cesárea segmentaria arciforme, extrayéndose recién nacidos deprimidos y con pesos de 1750 gramos, 1580 gramos y 1340 gramos. Sangramiento aproximado de 700 ml, el útero se contrae firmemente después de la histerorrafia. Después de la descompresión uterina, la paciente hace cuadro de bajo gasto cardíaco que se maneja con cristaloides, coloides, vasopresores y dopamina a 10 µg/kg/mto. Durante el proceder se diagnostica hematoma subcapsular hepático (HSH) a tensión, ocupando lóbulo derecho y parte del izquierdo, que se rompe a la manipulación aspirándose alrededor de 600 cc de sangre, se realiza hemostasia por empaquetamiento con algodón estéril y se deja drenaje en la zona afecta.

Evolución postoperatoria

La paciente es trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Es reintervenida al segundo día por cuadro de shock hipovolémico, se encuentran 750 ml de sangre en cavidad abdominal y pequeño sangramiento en sábana del borde hepático. Se refuerza empaquetamiento con gasas y se colocan drenajes de Penrouse en hiato de Wilson y espacio de Morrison. Entre el 2do a 5to días evoluciona con estabilidad hemodinámica y se reinterviene por segunda ocasión para retirar el empaquetamiento aplicándose el producto hemostático FAST-ACT sobre la superficie hepática cruenta. Además se realiza histerectomía total abdominal al diagnosticarse útero de consistencia muy blanda y coloración no uniforme.

Permanece en UCI por 36 días, manteniéndose con ventilación mecánica por 9 días.

En el transcurso de su evolución se diagnóstica insuficiencia hepática aguda con déficit de factores de la coagulación, insuficiencia renal aguda e insuficiencia respiratoria aguda. A los 20 días se diagnóstica derrame pleural bilateral, siendo el derecho de gran magnitud por lo cual se realiza pleurotomía baja extrayéndose 1500 cc de líquido serohemático.