Novedosos aspectos clínico-epidemiológicos del hígado graso no alcohólico

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MsC. *
Dr. José Rodríguez Sed. **
Dr. Gustavo Guerrero Jiménez. MsC.***

* Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.
** Especialista de primer grado en Medicina Interna. Home Health Agency. Miami. USA
*** Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.

Resumen.

Introducción.

El hígado graso no alcohólico (HGNA), es una condición causada por la infiltración grasa del hígado, en ausencia de consumo de grandes cantidades de alcohol, y puede llevar a la insuficiencia hepática.

Desarrollo. El hígado graso no alcohólico (HGNA) es la causa principal de elevación de las aminotransferasas hepáticas en adultos y de enfermedad del hígado en niños, y está en franco crecimiento en los EE.UU., junto a la obesidad y la diabetes mellitus. Inicialmente se comporta como una enfermedad asintomática, por lo que el diagnóstico está basado en la suspicacia del médico ante diversos factores de riesgo, el hallazgo accidental de aminotransferasas elevadas, o de un estudio ultrasonográfico, siendo necesarias la prevención y la intervención temprana, la cual requiere de cambios de estilo de vida, con un pronóstico favorable. Este estudio evalúa los factores de riesgo que más frecuentemente están presentes en los pacientes portadores de hígado graso no alcohólico, la predisposición geográfica y algunos de los factores clínicos más comunes en esta entidad.

Conclusiones. Siendo el predominio del hígado graso no alcohólico más alto en poblaciones con condiciones metabólicas pre-existentes como la obesidad y diabetes mellitus tipo 2, y en latinoamericanos. El impacto del hígado graso no alcohólico continúa aumentando, siendo en la actualidad la causa más común de enfermedad hepática crónica.

Palabras clave. Hígado graso no alcohólico, esteatohepatitis no alcohólica, obesidad, diabetes mellitus tipo 2, latinoamericano.

Abstract

Introduction Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD), a condition caused by fatty infiltration of the liver, in the absence of large alcohol consumption, which can result in liver failure.

Development It is the leading cause of elevated liver enzymes in adults and liver disease in children, it is increasing in the United States commensurately with obesity. Initially an asymptomatic disease, diagnosis is based on risk factor assessment, laboratory findings, and imaging studies. Prevention and early intervention require lifestyle changes. Prognosis is typically good, especially early in the disease course. This study evaluated the risk factors that more frequently are present in the patient with non alcoholic fatty liver disease, the geographical bias and some of the most common clinical factors in this entity epidemic.

Conclusions. The prevalence of the liver fatty non alcoholic is higher in populations with pre-existent metabolic conditions as the obesity and diabetes mellitus type 2 and Latin-American, the prevalence and impact of non-alcoholic fatty liver disease still increase in coming decades.

Key word. Non-alcoholic fatty liver disease, non- alcoholic steatohepatitis, obesity, type 2 diabetes mellitus, Latin-American.

Introducción.

El hígado graso no alcohólico (HGNA) es un término que engloba un grupo de alteraciones hepáticas que se extienden desde la esteatosis hepática simple, a la cirrosis criptogenética, donde se puede injertar el hepatocarcinoma. (1) Típicamente, los pacientes con hígado graso no alcohólico (HGNA) padecen de esta entidad independiente de la ingesta exagerada de alcohol y sus efectos en el hígado. La esteatosis, o infiltración grasa del hígado, puede progresar a la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), y esta a su vez, al daño permanente del hígado como la cirrosis hepática o la malignidad; 3% a 5% de pacientes con hígado graso no alcohólico (HGNA) progresan a la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), y 15% de aquéllos con esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) desarrollan cirrosis. (2) Desde que el término de hígado graso no alcohólico (HGNA) se acuñó por Ludwig et al, en 1980, (1) la prevalencia del hígado graso no alcohólico (HGNA) ha aumentado rápidamente, paralelamente con el dramático incremento de la obesidad y la diabetes en la población mundial, (3) constituyéndose ahora como la causa más común de enfermedad hepática crónica en el mundo Occidental, y países latinoamericanos. (4)

A pesar de los recientes avances en el estudio de las complejas vías metabólicas e inflamatorias involucrados en el hígado graso no alcohólico (HGNA), la patogénesis de la esteatosis y su progresión a la esteatohepatitis y la fibrosis/cirrosis no está totalmente dilucidada. (4) Mientras la esteatosis parece estar relacionada con un buen pronóstico, existen factores como son la predisposición geográfica y ciertos factores clínicos que unidos a la producción de ciertas citocinas/adipoquinas inflamatorias, trastornos mitocondriales y del stress oxidativo, que al parecer están involucrados en la progresión clínica hacia la esteatohepatitis no alcohólica, (EHNA) cirrosis hepática y el carcinoma hepatocelular. (2,4)

Desarrollo.

Edad.

La prevalencia del hígado graso no alcohólico (HGNA) y la aparición de fibrosis aumentan con la edad. (4) Frith et al (5) estudiaron una población de 351 pacientes con hígado graso no alcohólico (HGNA) diagnosticados por biopsia hepática, divididos en mayores de 60 años, entre 50 y 59 años, y menores de 49 años; donde se encontró una estrecha relación entre la edad, el hígado graso no alcohólico (HGNA) y la aparición de fibrosis y cirrosis hepática. Es de destacar que los pacientes de mayor edad presentaban un significativo incremento del hígado graso no alcohólico (HGNA), así como de otros factores de riesgo como hipertensión, obesidad, diabetes y dislipidemia. Otro estudio evaluó el predominio del hígado graso no alcohólico (HGNA) en un grupo de octogenarios ingresados en una sala rehabilitación de un hospital geriátrico el cual reportó una prevalencia de 46% mayor que la población en general. (6) Sin embargo este estudio no mostró relación con el síndrome metabólico, enfermedad cardiovascular, o cirrosis. (6)

Además de la asociación entre la edad y el hígado graso no alcohólico (HGNA), los pacientes de mayor edad tienen una mayor probabilidad de progresión a la fibrosis y mayor mortalidad. A mayor edad, también aumenta el riesgo de desarrollar fibrosis hepática severa, carcinoma hepatocelular y diabetes mellitus tipo 2. (7) La cirrosis criptogénica que es considerada como la “esteatohepatitis no alcohólica quemada”, es más común en pacientes diabéticos con obesidad actual o pasada. (8) Es necesario hacer hincapié que la asociación entre hígado graso no alcohólico (HGNA), la fibrosis y la edad, esta más relacionada con la larga evolución de la enfermedad que con la edad propiamente dicha. (8)

Género

Inicialmente se pensó que el hígado graso no alcohólico (HGNA) era más frecuente en mujeres, pero a esta noción le faltó el apoyo empírico. (9) Un estudio de 26 527 asiáticos, atendidos en las oficinas de asuntos del Asia, mostraron un predominio de hígado graso no alcohólico (HGNA) del 31% en hombres y 16% en mujeres. (10) El perfil clínico patológico en pacientes indios mostró, también un predominio en hombres. (11) El género masculino está asociado con mayores niveles de aminotransferasas, mayor presencia histológica de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), fibrosis hepática y mayor mortalidad global. (12)

Debido a estas diferencias sería de esperar que el hígado graso no alcohólico (HGNA) se comporte diferente en hombres y mujeres. ¿Algunos expertos sugieren cambiar el límite superior normal actual de actividad de ALT en las mujeres (ULN ≥ 30 U/L) a ULN ≥ 19 U/L.(13) UN reciente estudio de Kunde et al (14) comparó los limites de las aminotransferasas, y encontró elevación de las cifras en un 28% en mujeres, según las cifras anteriores, con obesidad grado II/III, esta proporción aumentó al 63% con el nuevo umbral. No obstante, el predominio de hígado graso no alcohólico (HGNA) y esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) en los pacientes con ALT normal era similar, sin tener en cuenta los cambios del umbral de las aminotransferasas.

Aspectos metabólicos

El hígado graso no alcohólico es más frecuente en grupos poblacionales con alteraciones metabólicas previas que en la población general. Específicamente, en la diabetes mellitus tipo 2, que presenta una intima relación con el hígado graso no alcohólico (HGNA). Un estudio de pacientes con diabetes tipo 2, informó un predominio del 69% de hígado graso no alcohólico (HGNA) por ultrasonografía, al igual que una intima asociación con obesidad truncal, hipertrigliceridemia, y elevados niveles de ALT. (15) Sin embargo, no se ha observado ninguna relación entre las complicaciones degenerativas de la diabetes o el control glucémico y la presencia ultrasonográfica de hígado graso no alcohólico (HGNA). (16)

Además de la alta prevalencia del hígado graso no alcohólico (HGNA), en pacientes portadores de diabetes mellitus, esta puede progresar más rápidamente, un reciente estudio mostró que 127 de 204 pacientes diabéticos desarrollaron hígado graso por estudio de ultrasónico, y de ellos un 87% fue portador de hígado graso no alcohólico (HGNA) según comprobación histológica. (17) Este estudio mostró un incremento en la frecuencia de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) en paralelo con los componentes del síndrome metabólico. No obstante, es importante señalar que se puede observar esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) con marcada fibrosis en pacientes diabéticos sin síntomas, signos, o anormalidades de las aminotransferasas. (15-17)