La utilidad de marcadores no-invasivos para predecir las hepatopatías crónicas

Usefulness of non-invasive markers for predicting chronic liver disease

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MsC. Especialista de 2º grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.
Dr. José Rodríguez Sed. Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Home Health Agency. Miami. USA
Dr. Gustavo Guerrero Jiménez. MsC. Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.

Introducción.

El espécimen de la biopsia hepática representa un valioso material para la valoración de fibrosis y cirrosis. A pesar de las limitaciones relacionadas con la interpretación del examen histológico, la biopsia hepática sigue siendo “la prueba de oro” para el diagnóstico y estadiación de las enfermedades crónicas hígado.

Desarrollo. La fibrosis hepática actualmente se puede interpretar como un proceso dinámico, que lleva al estadio final de la cirrosis, o que puede retroceder, a menudo después del tratamiento exitoso de la causa de la hepatopatía. Incluso el exceso de tejido fibroso de hígados cirróticos a veces puede retroceder. La distinción entre el grado de fibrosis hepática y la fase de la enfermedad es importante para valorar los efectos del tratamiento. Estudios recientes sugieren que la proporción entre el colágeno hepático y la muestra de biopsia se puede correlacionar con la presión portal, y puede predecir la posibilidad de descompensación de la enfermedad hepática.

Conclusiones. Este parámetro también se puede correlacionar el nivel de fibrosis de pacientes con hepatopatías crónicas obtenida por elastografía. Por consiguiente, la valoración cuantitativa de fibrosis hepática por métodos no invasivos, promete ser un instrumento de gran valor para medir el daño del parénquima hepático y su estadiación, comparable al estudio histológico

Palabras clave. Fibrosis hepática, biopsia, métodos no invasivos.

Abstract

Introduction.

The specimen of the hepatic biopsy represents a valuable material for the valuation of fibrosis and cirrhosis. In spite of the limitations related with the interpretation of the histological test, the hepatic biopsy continues being “gold standard" for the diagnosis and estadiación of the chronic liver disease.

Development. The hepatic fibrosis at the moment, can be interpret as a dynamic process that takes to the final stadia of the cirrhosis, or can go back, often after the successful treatment of the cause of the liver disease. The excess of fibrous in the cirrhotic liver can even go back sometimes. The distinction between the grade of hepatic fibrosis and the phase of the illness is important to value the effects of the treatment. Recent studies suggest that the proportion between the hepatic collagen and the biopsy sample you can correlate with the portal pressure and it can predict the possibility of complication of the hepatic illness.

Conclusions. This parameter you can also correlate the fibrosis level of patient with chronic hepatitis obtained by elastografhy. Consequently, the quantitative valuation of hepatic fibrosis for non invasive methods, promises to be an instrument of great value to measure the damage of the liver and its estadiación, comparable to the histological study.

Key Words. Hepatic fibrosis, biopsy, nom invasive methods.

Introducción.

La fibrosis hepática es la deposición de un exceso de matriz extracelular (MEC) rico fibrillas formadoras de colágeno. En la inmensa mayoría de los casos, la fibrosis hepática es el resultado de enfermedades crónicas del hígado, incluyendo hepatitis virales, alcohólicas, esteatohepatitis no alcohólica, enfermedades biliares, y trastornos metabólicos. Los mayores productores de fibrosis son las células estrelladas y los fibroblastos del sistema portal, los cuales se pueden activar por ciertos mediadores solubles producidos por las células hepáticas activadas, siendo las más pretenciosas las células de Kupffer, y otras células inflamatorias que infiltran el hígado en el curso de las hepatopatías crónicas. (1)

La cirrosis es una condición morfológica, secundaria a diversas etiologías, y caracterizada por la distorsión arquitectónica del hígado, incluyendo nódulos de regeneración del parénquima, fibrosis, y cambios vasculares de severidad variable. (2) Los nódulos se rodean por un septum fibroso y pueden ser pequeños (es decir, <3 mm para la cirrosis micro nodular), grandes (>3 mm para la cirrosis macronodular), o mixto. Los cambios vasculares del hígado cirrótico incluyen la obliteración de las vénulas aferentes y eferentes, y la formación de comunicaciones microscópicas porto-sistémicas y arteriovenosas. (3) Las sinusoides también se alteran significativamente en las cirrosis al exhibir pérdida de la fenestración y adquisición de membrana basal. (4)

Existe una amplia gama de variaciones morfológicas en la cirrosis, las que están relacionadas a la etiología, la actividad, la duración de la enfermedad que causa distorsión arquitectónica, y a los cambios vasculares secundarios que producen una extensa perdida celular, fibrosis y remodelación. Esta variación morfológica se refleja en la severidad de las manifestaciones clínicas como la hipertensión portal, la encefalopatía hepática, y la insuficiencia hepática. La valoración objetiva de la hipertensión portal por medio del gradiente de presión venosa intra hepática, (HVPG) ha surgido como un medio de clasificar la cirrosis acorde a su severidad. (5)

La muestra de tejido hepático tomado por biopsia por aguja se ha estimado que representa sólo 1:50 000 parte del parénquima hepático. (6) Por consiguiente, en las enfermedades que afectan el hígado de una manera no uniforme, los resultados del examen histológico por un espécimen de biopsia por aguja no pueden ser representativos del proceso patológico.

Sin embargo, la mayoría de las enfermedades crónicas del hígado que causan fibrosis, como la hepatitis viral, la autoinmune, o la esteatohepatitis no alcohólica, afectan el hígado de una manera relativamente uniforme. Entonces hasta que punto la biopsia será representativa, en este caso dependerá fundamentalmente del tamaño del espécimen obtenido. (7-10) Además, de que la valoración del material histológico de la biopsia es un proceso subjetivo; por consiguiente, la reproductibilidad del diagnóstico al 100% por diferentes observadores es prácticamente imposible, lo que sugiere que el tamaño de la biopsia y experiencia del observador son los factores decisivos en la precisión del diagnóstico. (10-12)

La mayoría de los estudios histológicos han sido enfocados a las hepatitis virales crónicas. La longitud del espécimen de biopsia debe ser por lo menos 1.5 centímetros, con la presencia de seis a ocho espacios porta, para ser considerado adecuado por la mayoría del autores; (13) sin embargo, la mayoría de las muestras no cumplen estos requisitos aún con especímenes largos. (14) La anchura del centro de la biopsia también es importante porque la arquitectura hepática es difícil de apreciar en las láminas delgadas. (8) además, el tipo de aguja de la biopsia es importante, las agujas de succión tienden a perder el tejido fibroso del septum, lo opuesto a las agujas cortantes, por lo que proporcionan una visión errónea del grado de fibrosis y la presencia o ausencia de cirrosis. (15,16) Finalmente, debe tenerse en cuenta que las muestras tomadas en el espacio sub capsular contienen mayor tejido fibroso que los tomados en perpendicular a la superficie hepática.

El diagnóstico histológico de cirrosis puede ser imposible en algunos casos macronodulares o mixtos porque el material de biopsia obtenido de un nódulo puede perder las características de fibrosis y la configuración nodular. Ocasionalmente en el septum fibroso, las áreas de compresión, junto a la dilatación de los sinusoides y acorde al espesor de los cortes puede representar pistas, pero insuficientes para un diagnóstico definitivo de cirrosis macronodular.

La correlación clínico patológica es de gran importancia en el tratamiento de estos pacientes. A pesar de la importancia de la información clínica, el patólogo debe tener presente que cada diagnóstico anatomo patológico debe estar basado en un sólido criterio histológico. Por consiguiente, en los casos de hipertensión portal que no puede atribuirse a cirrosis, la posibilidad de otras causas, como hiperplasia nodular regenerativa u oclusión de vena portal, debe investigarse clínicamente. Algunos casos de hipertensión portal inexplicada pueden ser debidos a las cirrosis septal incompleta, (4) una condición caracterizada por septos fibrosos delgados y escasos nódulos. Debido a la naturaleza de los cambios histológicos el diagnóstico seguro por material de biopsia normalmente es imposible.

Desarrollo.

Progresión y regresión de la fibrosis, en las enfermedades crónicas del hígado

Hasta hace menos de una década, la fibrosis fue considerada un proceso progresivo que podría detenerse, pero no retrocedería. El progreso significativo en el tratamiento de enfermedades crónicas del hígado que ha tenido lugar desde entonces, ha mostrado que esta fibrosis es un proceso dinámico que puede progresar o puede retroceder con el tiempo, dependiendo de la integridad de los mecanismos de la reparación hepáticos y la eficacia de tratamiento.