Náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia

Dr. Hildebrando Romero Sandoval

Las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia constituyen uno de los efectos adversos del tratamiento anticanceroso más temido por el paciente. Con el avance en los protocolos de quimioterapia, cada vez con dosis más altas e intensivas, el tratamiento de la toxicidad relacionada con estos esquemas se ha hecho cada vez más importante. Las náuseas y los vómitos pueden ser devastadores en el aspecto psicológico, y a veces pueden hacerse intolerables y comprometer la vida del paciente. Su incidencia y gravedad varían según el tipo de quimioterapia, la dosis, el esquema de administración, la combinación de medicamentos y las características personales del paciente.

Cada vez es mayor el número de pacientes que rechazan un tratamiento ya previamente aplicado o demoran el curso del mismo debido a las náuseas y los vómitos incontrolables, lo cual trae como consecuencia:

1. El incumplimiento del esquema de quimioterapia
2. Menor probabilidad de sobrevida prolongada libre de enfermedad y
3. Menor calidad de vida del paciente.

Son varias las causas en el origen de las náuseas y vómitos en los pacientes con cáncer, entre ellas: la quimioterapia, la radioterapia, el cáncer en sí, y otros (fármacos, infecciones, comorbilidades). En el manejo del paciente con náusea y vómitos, se deben descartar otras causas comunes de estos síntomas antes de que se atribuyan a la quimioterapia.

CAUSAS COMUNES DE NÁUSEAS Y VÓMITOS EN PACIENTES CON CÁNCER

Sistema nervioso central

Inducidos por fármacos (narcóticos, antimicóticos)
Aumento en la presión intracraneal (tumor primario, metástasis)
Dolor intenso y crónico
Náusea y vómito con anticipación

Gastrointestinales

Obstrucción intestinal
Enteritis por radiación
Metástasis hepática

Metabólicas

Hipercalcemia
Hipoadrenalismo
Uremia

Tratamientos médicos

Antibióticos
Antimicóticos
Opiáceos
Analgésicos gastrotóxicos

VÓMITO. DEFINICIÓN

Las tres etapas del vómito son: náusea, conato de vómito y el vómito en sí. Estas etapas no siempre se producen en esta secuencia, ni tampoco una etapa conduce de manera automática a la otra.

La náusea. Se define como la conciencia en la urgencia del acto de vomitar, se relaciona con la pérdida del tono y motilidad gástrica y con el reflujo del contenido duodenal al estómago.

Conato de vómito. El contenido gástrico se desplaza de modo forzado hacia arriba debido a la presión abdominal positiva y la negativa en el tórax. La primera es el resultado de la contracción de la musculatura de la pared abdominal, mientras que la presión intratorácica negativa se genera por un movimiento inspiratorio fuerte que incluye el diafragma y los músculos de la pared torácica.

Vómito. Se define como un acto reflejo primitivo y protector regulado por el sistema nervioso central, mediante la expulsión coordinada del contenido gástrico. Abarca la coordinación de las contracciones diafragmáticas y de la musculatura abdominal, junto con la abertura del cardias gástrico.


FISIOPATOLOGÍA DEL VÓMITO

El centro del vómito está ubicado en el bulbo raquídeo. Esta zona recibe el impulso de tres áreas: zona gatillo quimiorreceptora, aferentes periféricos y la corteza.

Zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ). Se considera como la primera vía que la mayoría de los agentes antineoplásicos utilizan para estimular el centro del vómito. La ZGQ está ubicada en el área postrema del cerebro, donde las sustancias químicas eméticas llegan a través del líquido cefalorraquídeo o la sangre. La interacción entre la zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ) y los antineoplásicos estaría relacionada con la liberación de neurotransmisores que estimulan el centro del vómito, los cuales serían provocados por uno o la combinación de estos neurotransmisores, para los que posee receptores, entre ellos tenemos: dopamina, serotonina, histamina, noradrenalina, apomorfina, neurotensina, angiotensina II, polipéptido intestinal vasoactivo, gastrina, vasopresina, hormona liberadora de tirotropina, leucina-encefalina y sustancia P.

Los receptores de serotonina (5-HT3) y los receptores de las neurocininas (NK1), revisten particular importancia en la fisiopatología de los vómitos agudos, mientras que los restantes serían de importancia en la fisiopatología de la náusea y los vómitos tardíos. El tracto gastrointestinal (GI) contiene un 80% de toda la serotonina corporal, donde la quimioterapia induce su liberación a partir de las células enterocromafines gastrointestinales, estimulando el centro del vómito a través de el nervio vago y esplácnico mayor, y la subsecuente estimulación del área postrema cerebral. El cisplatino puede inducir la liberación de serotonina al lesionar la mucosa gastrointestinal. Se ha encontrado aumento en las concentraciones urinarias de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), principal metabolito de la serotonina, en pacientes que reciben esquemas de tratamiento con cisplatino. El número de episodios de vómitos aumenta al incrementarse las concentraciones urinarias de 5-HIAA. Con respecto a los antagonistas de los receptores NK1, existe la presencia de receptores NK1 en el núcleo basal del complejo dorsal vagal, y se ha corroborado que el mecanismo de acción de estos antieméticos es fundamentalmente central, ya que son capaces de atravesar la barrera hematoencefálica y ocupar dichos receptores cerebrales.

Vías aferentes. La segunda vía responsable de los vómitos inducida por la quimioterapia depende de los efectos periféricos tanto en la faringe como el tracto gastrointestinal superior. No existe un estimulo directo de estos receptores periféricos, sino que, son consecuencia de la irritación o lesión local del tracto gastrointestinal (GI) con la consecuente liberación de neurotransmisores, entre ellos se mencionan los receptores gastrointestinales (GI) de serotonina, dopamina, opiáceos, histamina y sustancias colinérgicas. Estos efectos periféricos pueden ser abolidos mediante la vagotomía, lo que demuestra que los impulsos provenientes del tracto gastrointestinal (GI) podrían llegar al centro del vómito a través del vago y las vías simpáticas.

Corteza cerebral. La estimulación del centro del vómito por la corteza cerebral continúa siendo mal comprendida, incluso se ha postulado la hipótesis de que la corteza cerebral sea la causante de la náusea y el conato del vómito. Así en diferentes estudios se ha demostrado lo siguiente:

1. El vómito asociado a la mostaza nitrogenada se debe en parte a la estimulación directa de la corteza cerebral.
2. El riesgo de náusea y vómito aumenta cuando otra persona hospitalizada en la misma sala que el paciente, también los padece y
3. Dependiendo de la calidad del sueño previo al tratamiento podría afectar el umbral del vómito asociado a la quimioterapia.

Las náuseas y el vómito inducido por la quimioterapia pueden ser de tres tipos, a saber:

1. Náuseas y vómitos agudos. Se presentan en un plazo de 24 horas posterior al tratamiento con quimioterapia. La mayor parte de las experiencias clínicas se centran en su prevención.

2. Náuseas y vómitos con anticipación. Como su nombre lo indica, se presenta anticipándose a la quimioterapia. Los factores de riesgo son: edad inferior a los 50 años, fármacos con un potencial emético alto, incidencia de náuseas y vómito previo y posterior al tratamiento, susceptibilidad a la cinetosis y tratamientos prolongados. El manejo de este tipo de vómito es la profilaxis con un buen régimen antiemético y el uso de fármacos amnésicos y ansiolíticos (lorazepam, diazepam) los cuales pueden ser eficaces para prevenir este tipo de vómito.

3. Náuseas y vómitos tardíos. Se presentan 24 horas posteriores al tratamiento con quimioterapia. El cisplatino los causa en el orden del 21 a 60% de los pacientes, en el lapso de 24 a 120 horas ulterior al tratamiento. Los síntomas no son tan intensos como en la forma aguda. Este grupo de pacientes deben recibir profilaxis antiemética.