^*Dra. Hussimy Marchena Morera^*, Dra. María D. García Suárez^**, Idalmis D. Reyes Rodríguez^***, Yoel Surí Rúiz ^***, Julieta García Sáez^**** , Dr. Alaín R. Reyes Sebasco^*****.

 

La Diabetes Mellitus se conoce desde épocas antiguas. El descubrimiento de jeroglifos egipcios que datan de 1550 años antes de Cristo, muestran los síntomas de la diabetes. El nombre diabetes procede del griego, que etimológicamente significa “pasar a través de un sifón”, fue dado por Areteo, a quien se le debe una magnífica descripción de la enfermedad; Mellitus significa “dulce como la miel”.

 

Desde comienzos del siglo XIX, comenzaron a descubrirse una serie de hechos bioquímicos de gran importancia: Chevreul en 1815 identificó el azúcar en la sangre como glucosa y Ambrosiani, en 1836, encontró que la glucosa en la sangre estaba aumentada en los diabéticos. Kussmaul en 1874, hizo la primera gran descripción del coma diabético, llamándole por ese nombre.

 

Definición: La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad autoinmune crónica en la que se produce la destrucción progresiva y selectiva de las células beta del páncreas (parcial o total), lo que ocasiona un déficit de insulina y como consecuencia un trastorno del metabolismo de los principios inmediatos, principalmente de los hidratos de carbono, pero también de las grasas y las proteínas.

 

Terminología: Diabetes Mellitus tipo 1, anteriormente Diabetes Mellitus insulinodependiente, Diabetes Mellitus juvenil.

 

Epidemiología: Existen grandes diferencias en el riesgo a desarrollar Diabetes Mellitus tipo 1 entre las poblaciones de diferentes países.

La incidencia mayor de diabetes tipo 1 se ha encontrado en Finlandia (35/100 000) y la más baja en Corea (0,7/100 000). En Cuba, la incidencia es de 2,9/100 000. En Cerdeña, Italia, la incidencia es alta (34/100 000) y en Noruega el riesgo es mayor en los condados sureños que en los norteños. En los últimos años ha aumentado la incidencia de la diabetes mellitus tipo 1 antes de los 15 años de edad. Aumentos temporales en la incidencia de la Diabetes tipo 1 han sido reportados en poblaciones con una tasa de incidencia primaria baja, que han emigrado hacia regiones de alta incidencia y viceversa. Esto sugiere una importante contribución del medio ambiente en la patogénesis de esta enfermedad.

En muchos estudios, la incidencia presenta un pico en la temprana etapa de la pubertad, de 10 a 12 años de edad en las niñas y de 12 a 14 años de edad en los varones. La edad en el momento del diagnóstico sólo refleja la etapa de la hiperglucemia evidente y el proceso patogénico que conduce a la diabetes puede haber comenzado años antes.

No se señalan grandes diferencias en relación al sexo, no obstante, en regiones con más alta incidencia de Diabetes tipo 1, se ha encontrado predominantemente en el sexo masculino, en contraste a una tendencia de predominancia femenina en regiones de menor incidencia.

Se presentan fluctuaciones estacionales en la etapa del diagnóstico : menor incidencia en el verano y mayor en otoño e invierno.

Se desconocen las razones del aumento de la incidencia en las últimas décadas.

Manifestaciones clínicas: Se distinguen 2 fases:

 

Fase preclínica:  Incluye la etapa de predisposición genética y  la etapa latente de la enfermedad. Es una fase muy rápida en el niño pequeño. Clínicamente el paciente presenta buen estado general, mantiene su peso o puede referir un leve descenso y si se ha sido cuidadoso en el control de la talla del niño, se pueden registrar algunas alteraciones. En este período los valores de las glucemias y glucosurias son normales, haciéndose patológicas después de sobrecargas (desayuno, merienda, prueba de tolerancia a la glucosa oral o endovenosa, etc.). El diagnóstico se hace al detectarse la presencia de anticuerpos humorales característicos, en niños sometidos a estudios de pesquisaje de la enfermedad, por antecedentes familiares de diabetes.

 

Fase clínica: Se asume que la diabetes en el niño es una enfermedad de comienzo relativamente agudo. Más del 80 % de los pacientes afectos presentan historia clínica de menos de cuatro a tres semanas y en algunos es inferior a una semana.

 Aproximadamente el 95% de los niños diabéticos se presentan al debut con la ya clásica triada de poliuria (síntoma más constante y precoz), polidipsia y polifagia, asociado o no a otros síntomas, como pérdida de peso, fatigabilidad, trastornos emocionales, cambios en la conducta escolar, susceptibilidad a infecciones micóticas, entre otros. Si la enfermedad no se trata adecuadamente, en una fase posterior se apreciarán síntomas de anorexia, vómitos, dolor abdominal, aliento cetónico, polipnea, respiración de Kusmaull con deshidratación y progresiva depresión del sistema nervioso central, pudiendo llegar a la somnolencia y coma; esta  es la fase cetoacidótica que puede tener diversos grados de severidad, y representa el 10% al 30% de los casos al debut.

El resto de los pacientes al debut pueden presentar un cuadro de Cetosis diabética, similar al anterior, pero de menor gravedad, al no presentarse acidosis metabólica o  diagnosticarse la enfermedad como un hallazgo casual, que es la denominada hiperglucemia moderada asintomática (muy infrecuente en los niños pequeños).

La fase de remisión clínica, que se produce cuando la alteración metabólica es corregida, mejorando la secreción espontánea de insulina y disminuyendo las necesidades exógenas de la misma; no siempre existe, su duración es variable (semanas, meses e incluso años) y es más frecuente en los niños mayores, en las formas que debutan sin cetoacidosis y cuando se realiza un tratamiento intensivo con insulina al diagnóstico.

Alrededor de los 5 a 10 años de evolución de la enfermedad, se presenta la denomina fase de “diabetes total” o etapa clínica avanzada, pudiéndose constatar alteraciones renales, retinianas, y neuropáticas, entre otras..

 

Diagnóstico: Para el diagnóstico se tienen en cuenta los criterios de diabetes mellitus tipo 1 aceptados por la OMS y la ADA (Tabla 1)

 

Tratamiento: El tratamiento debe tener un enfoque integral. Se basa en varios pilares, con los cuales se persigue obtener un control metabólico glucémico lo más próximo a la normalidad. Ningún pilar de tratamiento es eficaz cuando actúa independientemente.

 

Ø   Educación diabetológica

El auténtico eje para el cumplimiento de todos los pilares terapéuticos en la Diabetes Mellitus tipo 1 es la educación diabetológica.

Educar al paciente implica desarrollar en él los conocimientos, las destrezas, las motivaciones y los sentimientos que le permiten afrontar las exigencias terapéuticas de la diabetes con autonomía y responsabilidad, pero sin menoscabo del bienestar general.

Los objetivos de la educación del niño diabético son lograr una adecuada integración escolar, recreativa y social. Debe iniciarse de forma inmediata al debut. 

El niño debe ir desarrollando la capacidad de autoinyectarse y realizar sus controles a medida que su maduración se lo permita, pero siempre es preciso la supervisión de un mayor.

La educación diabetológica siempre se extenderá a los cuidadores en círculos infantiles, maestros, e incluye a los compañeros y amigos del niño.

Para la educación del paciente y de los que le rodean se requiere de la participación de un equipo multidisciplinario que incluye médico, enfermera especializada en diabetes, nutricionista, psicólogo, trabajador social, cuya presencia es importante a lo largo de la evolución de la enfermedad.

 

Ø   Dieta

Un pilar fundamental en el tratamiento de la diabetes lo constituye la dieta y condiciona en gran medida la calidad del control glucémico.

Los requerimientos energéticos del niño diabético son semejantes a los del niño sano de la misma edad.

Los hidratos de carbono deben aportar del 50 al 60 % del total de las calorías; de ellos, el 60 % debe proceder de féculas complejas (pan, galletas, patatas, arroz) y el 40 % restante se obtendrá del aporte de disacáridos y monosacáridos, incluyendo la lactosa procedente de lácteos, la fructosa de las frutas y de algunos vegetales. Se permite un aporte muy limitado de sacarosa.

En relación a las grasas, se modificará su ingestión con el objetivo de mejorar el perfil lipídico, estas constituirán del 25 al 30 % del total de las calorías, con aporte diario de colesterol inferior 300 mg/dl.

Las proteínas deben representar alrededor del 12–15 %; hay que tener en cuenta que los requerimientos proteicos son altos al nacer (2.2 g/kg) y descienden gradualmente hasta la edad de 4 años (1.2 g/kg), permaneciendo estables en la edad adulta (0.8 g/kg). El ingreso de fibras se sitúa entre 30-40 g/día.

Se añadirán suplementos vitamínicos y minerales, sobre todo del complejo B y vitamina C.

El niño diabético debe efectuar 6 comidas diarias. Tres deberán ser comidas principales (desayuno, almuerzo y comida) y las tres restantes serán: meriendas en la mañana y la tarde y cena antes de acostarse. Se insistirá en la ingestión de líquidos, para lograr una adecuada hidratación, tanto en estados de normalidad metabólica, como de descompensación. No está contraindicado el uso de edulcolorantes no calóricos, pero se recomienda no emplearlos, de hacerlo se prefiere el aspartame.

 

Ø   Insulinoterapia

El descubrimiento de la insulina constituyó el avance terapéutico más importante en la diabetes mellitus.

El tratamiento insulínico en el niño puede dividirse en 2 fases: Fase inicial (con o sin cetoacidosis) y Fase de seguimiento a largo plazo.

Si al ingreso el niño presenta cetoacidosis, debe ser tratado en la unidad de cuidados intensivos pediátricos, si no, en servicio de endocrinología. Los requerimientos iniciales de insulina serán muy elevados, se utiliza insulina simple o regular y su administración se realizará por vía intravenosa continua (bomba de infusión continua), bolus EV o intramuscular, de forma horaria,  a la dosis de 0.1 ud/kg,  si niño mayor de 5 años y de 0.05 si es menor de 5 años, siempre posterior a una adecuada hidratación del paciente, la cual se mantendrá por vía EV durante las primeras 24 horas, disminuyendo las necesidades de líquidos a administrar por esta vía, a medida que el paciente comience a ingerir alimentos por vía oral. Las dosificaciones de insulina se irán disminuyendo de acuerdo a los controles glucémicos y la desaparición de la cetonuria y la cetonemia, a lo largo de las horas.

Se administrará insulina regular subcutánea según glucemia cada 4 horas por vía endovenosa:

-          Si glucemia > 120  y < 250 mg/dl   ⇒  0.1  ud/kg

-          Si glucemia > 250  y  <300 mg/dl   ⇒ 0.15 ud/kg

-    Si glucemia > 300  mg/dl                ⇒  0.2   ud/kg

                       

Una vez logrado el control metabólico se calculará la dosis a administrar de acuerdo a la edad:

Si el niño es menor de 5 años se calcula de 0,3 a 0,5 u/kg/día. 

Si es mayor de 5 años (etapa prepuberal) de 0,7 a 1 u/kg/día.

En la adolescencia se puede aumentar hasta 1,5 – 1,8 u/kg/día.

                                    

Hoy día utilizamos con muy buenos resultados  el régimen de multidosis de insulina con administración de insulina preprandial, o sea, insulina regular antes del desayuno (20% de la dosis), antes del almuerzo (30% de la dosis), y antes de la comida (30% de la dosis) e insulina NPH (neutral protamine hedergon)  antes de la cena (20% de la dosis).

Hasta la fecha, la vía subcutánea es la más útil para el manejo a largo plazo y la vía endovenosa es la óptima para el manejo de las complicaciones.

Las zonas de inyección más indicadas por tener cierta cantidad de grasa, ser menos dolorosas y estar alejadas de grandes vasos sanguíneos son:

-          Zona anterior y lateral externa de los muslos.

-          Zona externa superior de los glúteos.

-          Zona periumbilical.

-          Zona paravertebral.

-          Zona externa superior de los brazos.

Se debe rotar el punto de inyección diariamente a favor de las manecillas del reloj, pero no la zona ya que la absorción de la insulina varía de acuerdo a la zona. Existe mayor absorción en el abdomen, por lo que se recomienda esta zona para aplicar la insulina regular.

En los últimos años han aparecido los análogos de la insulina de acción rápida (insulina Lispro -Humalog- e insulina Aspart –Novo Rapid-) que  constituyen una alternativa muy valida para ajustar mejor las dosis de insulina, en relación con el total de alimentos ingeridos por los niños pequeños, al poder ser administrados durante las comidas o inmediatamente después de ellas.

Glargine es un nuevo análogo de acción prolongada, cuyas características principales son su absorción más lenta que las insulinas NPH y ultralenta, y su efecto metabólico “plano” o sin pico de acción máxima. No existen referencias de su uso en niños.

Para conocer sobre el control metabólico, se realizarán monitoreos frecuentes de la glucemia, ya que las glucosurias no resultan confiables a estas edades. Lo ideal es realizar perfiles glucémicos, o sea 4 ó 5 exámenes al día (antes de desayuno, antes de almuerzo, antes de comida, antes de dormir y en la madrugada).

Los niveles de glucemias considerados como aceptables pueden variar de acuerdo con las características y peculiaridades de cada paciente. En el mayor de 5 años y fundamentalmente en el período peripuberal, etapa en que la calidad del control metabólico se relaciona con la aparición de complicaciones crónicas, se debe ser más exigentes y las cifras de glucemias deben oscilar de 80 – 180 mg/dl o lo que es lo mismo de 4,4 – 10 mmol/l.

La hemoglobina glucosilada (Hb A1c o Hb A1) es un elemento fundamental para la valoración del control metabólico en los pacientes diabéticos.

Ø   Ejercicio físico

La actividad física debe ser regular, individualizada y supervisada, de preferencia aeróbica (natación, baile, ciclismo, marcha).  Durante el ejercicio pueden ocurrir hipoglucemias, si la práctica del mismo se realiza en el momento “pico” de mayor acción de la insulina administrada, también, pueden ocurrir hipoglucemias inmediatamente después u horas más tarde, por tanto un aspecto importante a considerar es el intervalo entre la administración de la insulina y el inicio del ejercicio.

En la actividad física común es suficiente que el paciente reciba un refuerzo de alimentación antes del ejercicio y eventualmente durante y después, especialmente antes de acostarse. Se recomienda el ejercicio físico en el diabético controlado (con normoglucemias o glucemias cercanas a la normalidad). No se realizará en presencia de mal control metabólico y/o enfermedades intercurrentes.

 

Ø   Apoyo psicosocial

Las características de esta enfermedad crónica con descompensaciones aguda necesidad de controles y cambios frecuentes en el tratamiento, provocan en el niño y su familia una situación de angustia y ansiedad que hace indispensable el apoyo psico – emocional.

La familia recibe el impacto del diagnóstico y cada uno de los integrantes de la misma responderá de una manera particular a esta nueva situación.   En los padres se produce una reacción de shock, incredulidad, negación,  culpa, depresión. Se brindará apoyo psicosocial desde el inicio de la enfermedad, o sea al diagnóstico y en todas las situaciones de crisis o pérdida que se presenten, ante descompensaciones frecuentes o mal control metabólico crónico. Este puede realizarse de forma individual, familiar o grupal.

 

El ingreso hospitalario al  se mantendrá por un período variable de tiempo, como promedio de 7 a 15 días y durante el mismo se iniciará la educación diabetológica. Al alta se orienta disminuir la dosis de insulina en 2 – 4 unidades, por el aumento de la actividad física del niño en su casa, que disminuirá por tanto, las necesidades de insulina. Las consultas deben ser trimestrales. Semestralmente se realizará control estomatológico y microalbuminuria de 24 horas; anualmente se indica estudio similar al del debut. Se debe evaluar en cada consulta el ritmo de crecimiento y la ganancia de peso.

 

La participación en los campamentos vacacionales para niños y adolescentes diabéticos es de mucha utilidad, pues los hace tener más confianza en sí mismo  y los liberan de la sobreprotección familiar, identificándoles más con el equipo de salud que los atiende.

Existen criterios para saber si hay buen control metabólico en los pacientes diabéticos:

-          Ritmo de crecimiento y desarrollo normal.

-          Libre de síntomas, se aceptan hipoglucemias ligeras ocasionales cada 8 o 10 días.

-          Libre de cetonuria y glucosuria < 5% del total de carbohidratos ingeridos en el día, o 80% de las determinaciones parciales de glucosa en orina negativas (ejemplo: 80% de los resultados de los Benedict azul o verde).

-          Glicemias cuyos rangos sean:  < 5 años entre 5,5 y 11 mmol/l.

> 5 años entre 4,4 y 10 mmol/l.

-          Hemoglobina glucosilada 6,5 – 8,8%.

-          Colesterol en sangre inferior a 6,5 mmol/l.

-          Buena adaptación psicológica y social a la enfermedad.

 

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Autores:

^*Dra. Hussimy Marchena Morera^*, Dra. María D. García Suárez^**, Idalmis D. Reyes Rodríguez^***, Yoel Surí Rúiz ^***, Julieta García Sáez^**** , Dr. Alaín R. Reyes Sebasco^*****.

^* Especialista de I grado en Pediatría. Verticalizada en Endocrinología Pediátrica. Profesor Instructor.  Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos.

^** Especialista de I grado en Pediatría. Profesor Instructor.  Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos.

^*** Especialista de I grado en Pediatría. Profesor Instructor.  Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos.

^**** Especialista de I grado en Endocrinología. Hospital Pediátrico Universitario, Santa Clara.

^***** Especialista de I grado en M.G.I. Residente de tercer año de Pediatría.  Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos.

Tabla 1 Criterios de diabetes mellitus tipo 1

MANIFESTACIONES CLINICAS          GLUCEMIAS EN PLASMA VENOSO

Pacientes con síntomas y signos característicos de diabetes

Glucemias superiores a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) en cualquier momento

Glucemia en ayuna mayor de 126 mg/dl (7.0 mmol/l).

Pacientes sin signos clínicos

Glucemia en ayuna ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l) en más de una ocasión.

Glucemia post prandial de 2 horas ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l)

Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l) y glucemia post prandial ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l)