Mecanismo de acción
En general su acción hipotensora se ejerce al bloquear la reabsorción tubular de sodio incrementando la pérdida de sal y agua con la consiguiente reducción del volumen plasmático a corto plazo.
Son los llamados diuréticos tiazídicos los más usados en el tratamiento de la hipertensión arterial, principalmente hidroclorotiazida y clorotalidona, medicamentos de elección para iniciar tratamiento hipotensor en la mayor parte de los pacientes hipertensos, por su eficacia y por ser baratos; deben ser indicados bien como monoterapia o asociados a los otros hipotensores de primera línea. Hay que tener en cuenta sus efectos secundarios no deseables como son: hipopotasemia e hiperuricemia, ligeros aumentos de colesterol y triglicéridos y de intolerancia a la glucosa.
Otros diuréticos empleados en el tratamiento de la hipertensión arterial son los conocidos como diuréticos ahorradores de potasio, de los cuales los más utilizados son espironolactona, triantirene y amiloride, indicados principalmente unidos a los diuréticos tiazídicos para limitar las posibles pérdidas de potasio. La espironolactona, tiene su principal indicación en hipertensos con sospecha de hiperaldosteronismo y en hipertensos con insuficiencia cardiaca.
Los llamados diuréticos del asa, se deben indicar como tratamiento hipotensor en aquellos pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca y en el hipertenso refractario. Los más usados son furosemida y torasemida.
En lo que se refiere a la acción antihipertensora, la diferencia principal entre ellos estriba en que las tiazidas precisan de una función renal aceptable para tener efecto (creatinina sérica menor de 2,5 mg/dl o aclaramiento de creatinina mayor de 30 ml/min), mientras que los diuréticos del asa incluso pueden actuar con función renal disminuida.
BETABLOQUEADORES
Estos fármacos ejercen su acción farmacológica por el bloqueo de los receptores adrenérgicos; utilizados inicialmente como antianginosos, pronto se le detectó su efecto hipotensor cuyos mecanismos no están totalmente esclarecidos, pero se les considera como medicamentos que disminuyen el gasto cardiaco, disminuyen la secreción de renina por el aparato yuxtaglomerular y por disminuir la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas. Se consideran junto a los diuréticos tiazídicos, los hipotensores de elección en la mayor parte de los pacientes con HIPERTENSIÓN ARTERIAL, con los mejores resultados en reducción de la morbilidad y mortalidad en estos pacientes.
De utilidad probada en el tratamiento de la hipertensión arterial son atenolol y metoprolol, como cardioselectivos, y propranolol, bisprolol y nadolol entre los no cardioselectivos.
Los betabloqueadores encuentran limitaciones en su uso en los pacientes asmáticos por sus efectos de broncoespasmo, específicamente los que no son cardioselectivos.
Si bien su eficacia en el tratamiento de la hipertensión a largo plazo se encuentra sólidamente establecida en monoterapia, al menos teóricamente se podría mejorar añadiendo un vasodilatador.
Existen b-bloqueantes como el labetalol que están dotados además de propiedades a-bloqueantes, por lo que producen disminución de las resistencias vasculares sin reducción del gasto cardíaco.
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO (BCC)
También conocidos como “anticálcicos” o antagonistas de los canales del calcio, son medicamentos muy eficaces como hipotensores. Su acción vasodilatadora se ejerce al interferir la entrada de los iones del calcio a las células, principalmente a la célula muscular lisa de los vasos sanguíneos, con lo que dificultan las acciones constrictivas de las mismas y disminuyen la resistencia periférica. Los de mayor acción hipotensora son los BCC del tipo dihidropiridínicos, cuyo representante mas antiguo, la nifedipina, cuando se utiliza en su forma de acción corta y en altas dosis, puede provocar rápidos descensos de la presión arterial, con estimulación del reflejo simpático, taquicardia y en algunos casos pueden precipitar angina.
Otros dihidropiridínicos con acción más lenta y sostenida, como la nifedipina retard, la amlodipina, felodipina, nicardipina, etc. no tiene estos efectos secundarios y son de probada eficacia en el control de la hipertensión arterial, principalmente en ancianos, hipertensos negros y unidas a otros hipotensores en la llamada “ hipertensión refractaria”.
Los BBC no dihidropiridínicos, como el diltiazen y el verapamilo, tienen menos efectos vasodilatadores periférico, pero mayor bloqueo cálcico a nivel de las fibras cardíacas, de ahí sus efectos ionotrópico y cronotrópico negativos y sus mayores indicaciones en los espasmos coronarios y trastornos del ritmo cardiaco, respectivamente.
ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II (ARA II)
Estos medicamentos, de más reciente incorporación al arsenal terapéutico antihipertensivo, ejercen su acción vasodilatadora al bloquear la enzima Angiotensina II a nivel de sus receptores AT1. Sus efectos hipotensores son similares a los IECA, pero no tienen los efectos secundarios de éstos (tos y angioedema) al no potenciar la acción de la bradiquinina. Se deben indicar principalmente cuando hay intolerancia a los IECA. Algunos estudios le atribuyen una mejor acción nefroprotectora.
Se emplea ya el losartán y están en fase de estudio otros como valsartán, irbesartán, eprosartán, candesartán y telmisartán.
La absorción oral de la mayoría de los antagonistas AT1 es aceptable, con un tmáx entre 1 y 4 horas. Circulan por el torrente sanguíneo unidos en una elevada proporción a las proteínas plasmáticas.
Al igual que los IECA, están contraindicados durante el embarazo.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA (IECA)
La acción fundamental de estos fármacos es la inhibición de transformación de la enzima Angiotensina I en Angiotensina II, con lo que se obtiene una limitación del efecto vasoconstrictor de esta enzima a nivel periférico.
Los IECA ejercen una potente acción hipotensora por disminución de las resistencias periféricas totales. Este efecto, que se produce en los territorios arterial y venoso, es resultante de la acción combinada sobre los sistemas renina-angiotensina y del incremento en bradicinina, que a su vez genera producción de óxido nítrico.
Los IECA son excelentes hipotensores bien en monodosis o en combinación con otros de estos medicamentos, principalmente con diuréticos y antagonistas del calcio, en pacientes de todas las edades.
La mayor parte de los IECA actúan como profármacos que precisan una transformación a nivel hepático —desesterificación— previa a la posibilidad de ejercer su actividad. Las excepciones a este respecto más destacadas son el lisinopril y el captopril.
Su eficacia está demostrada especialmente en el paciente hipertenso con insuficiencia cardíaca congestiva y en el paciente hipertenso con afectación renal y/o diabético en el que han mostrado un claro efecto nefroprotector.
Disminuyen la actividad renina plasmática y producen descensos de la tensión arterial en pacientes hipertensos, de forma dosis-dependiente, pero no en normotensos.
Se han desarrollado otros fármacos en los que se mejora la biodisponibilidad oral: enalkirén (potente hipotensor ocular, además), zankirén, ciprokirén —de administración transdérmica— y remikirén.
Todavía son necesarios más estudios para validar su eficacia, conocer mejor su farmacocinética, especialmente el metabolismo, y definir su posible interés.
También producen otros efectos indeseables como nicturia, hipotensión excesiva y diarrea. Sin embargo, no se puede descartar que en un futuro la asociación con IECA pueda significar un enfoque secuencial, de consecuencias sinérgicas, con gran potencial antihipertensor.
