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Condicion Non - Dipper. ¿Existe relacion con la Insulinorresistencia y el Sindrome de Insulinorresis
Dr. Raúl Orlando Calderín Bouza,1. Dr. Germinal Álvarez Batard.2 Dr. Miguel Ángel Yanes Quesada, 3 Dr. Neraldo Orlandi González, 4 Dr. Nelson Roselló Silva, 5. Dra. Marelis Yanes Quesada 6, Dr. Reinaldo Denis de Armas.7, Dra. Nelsa Casas Figueredo 8, Dr., DSc, José Emilio Fernández- Britto Rodríguez.9, Dr Eduardo Cabrera Rode 10. Dr. Marco J. Albert Cabrera 11.
RESUMEN:
Se realizo un estudio descriptivo y transversal en 100 pacientes que acudieron consecutivamente a la consulta de Medicina Interna del Hospital Hermanos Ameijeiras, para determinar si existía relación entre la condición non dipper con la Insulinorresistencia (Insulinorresistencia) y el Síndrome de Insulinorresistencia (Síndrome de Insulinorresistencia). A todos se les realizó una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-O), cuantificación de insulinemia en ayunas, cálculo del Índice HOMA, mediciones de presión arterial, peso, y talla, cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC), y de el índice cintura-cadera, determinación de los niveles plasmáticos de triglicéridos, colesterol y la fracción HDL-c. La insulinorresistencia fue determinada a través de métodos indirectos, (cálculo del Índice HOMA y la determinación de insulinemia en ayunas). La condición non dipper, determinada a través del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) y estuvo presente en 73 del total de los pacientes estudiados, en el 87.67% de los sujetos con Insulinorresistencia (p = 0.000) y en el 79.5 % de los pacientes con criterio de Síndrome de Insulinorresistencia (p = 0.000). No se encontró relación de la variable non-dipper con la raza. El Síndrome de Insulinorresistencia y la Insulinorresistencia tienen una alta frecuencia en la población estudiada y ambos se correlacionan directamente con la condición non dipper de la variabilidad de la presión arterial.
INTRODUCCION.
La introducción de técnicas de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) ha extendido la terminología dipper y non dipper, de origen anglosajón como forma de clasificar a los sujetos hipertensos respecto al grado de descenso de presión arterial durante el sueño, aceptándose en general que los descensos inferiores al 10% de los niveles de presión arterial medida durante la vigilia son inadecuadas (non dipper). (1)
Múltiples estudios han reflejado una estrecha relación de la hipertensión arterial esencial con la Insulinorresistencia y el Síndrome de Insulinorresistencia (2). Alrededor de un 15 % de los pacientes hipertensos esenciales son non-dipper (2). Además, se ha reportado una asociación los pacientes non-dipper y la raza negra donde es mas frecuente encontrar la presencia de Insulinorresistencia y el Síndrome de Insulinorresistencia (1-3) Pero a pesar de estas asociaciones no existen investigaciones qué relacionen al sujeto non dipper con el Síndrome de Insulinorresistencia. Nuestro problema científico es: ¿Se asocia la variabilidad tensión arterial a la Insulinorresistencia y el Síndrome de Insulinorresistencia?
Si la respuesta a esta pregunta es positiva, podríamos pensar que la asociación de la condición non-dipper a la Insulinorresistencia y el Síndrome de Insulinorresistencia, puede estar presente en los diabéticos tipo 2 (DM2) más que en los pacientes no diabéticos debido a que la Insulinorresistencia, constituye la etiopatogenia más frecuente en la DM2 (3)
El Síndrome de Insulinorresistencia es una constelación de anormalidades que incluyen a la obesidad abdominal, la dislipidemia aterógénica, la hipertensión arterial esencial y la glucemia elevada, que juntos incrementan el riesgo de padecer DM2 y enfermedades cardiovasculares (ECV). (3). El Síndrome de Insulinorresistencia confiere un incremento del riesgo cardiovascular de 1.5 a 3 veces más y el de padecer DM2 de 3 a 5 veces más, comparado con el sujeto que no tiene Síndrome de Insulinorresistencia (4). El objetivo de nuestro estudio es determinar, si la condición non dipper presente en los sujetos estudiados, está relacionada o no con la Insulinorresistencia, el Síndrome de Insulinorresistencia y con la raza; de ser así pudiéramos pronosticar, prevenir y / o retardar la DM 2 y las complicaciones cardiovasculares que se relacionan con este síndrome.
METODO.
Se realizó un estudio descriptivo y transversal en 100 pacientes que acudieron consecutivamente a la consulta de Medicina Interna del Hospital “Hermanos Ameijeiras” entre el primero de Septiembre del 2005 y el 30 de Noviembre del 2006, procedentes de su área de salud, independientemente de la raza y sexo y que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: Que acudan a la consulta de Medicina Interna del Hospital Hermanos Ameijeiras, en edades comprendidas entre 15 y 59 años y que sean hipertensos esenciales.
Criterios de Exclusión: pacientes con tratamiento de sedantes, antihistamínicos, opiáceos, hormonas, esteroides, betabloqueadores, enfermedades endocrinas, como la diabetes mellitus, acromegalia, enfermedades del tiroides y de las suprarrenales, cirrosis hepática, situaciones de stress agudo (ejemplos: sepsis, Infarto del miocardio, accidente cerebro vascular), Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS), hipertensión arterial secundaria.
A todos los pacientes se les realizó un test de tolerancia a la glucosa oral (PTG-Oral) con dosificación de insulinemia basal, siguiendo las normas de la ADA (5)
Se clasificó a los pacientes en dipper y non dipper usando el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) según los criterios del VII informe del Comité Conjunto Norteamericano sobre detección, evaluación y tratamiento de la HTA (JNC’VII) (6)
Se consideró como Insulinorresistencia (Insulinorresistencia) los métodos indirectos de cuantificación de insulinemia basal y el índice HOMA. = insulinemia en ayunas ≥ 16 microunidades por mililitro y/o el Índice HOMA ≥ 3.8 (7). Las concentraciones séricas de insulina fueron medidas con RIA (radioinmunoensayo), con un coeficiente ínter ensayo de variación del 5 %. (7).
HOMA= glicemia en mmol/L x Insulina en ayunas en microunidades /mililitro ∕ 22.5
≥ 3. 8 tiene elevado el índice HOMA y es criterio de insulinorresistencia. (7)
De acuerdo a estos resultados se clasificaron en pacientes portadores o no de Síndrome de Insulinorresistencia (Síndrome de Insulinorresistencia), utilizando la clasificación de la OMS modificada.(7), En nuestro estudio excluimos el IHC y la DM por lo que el paciente para presentar el Síndrome de Insulinorresistencia necesita 2 o más criterios de los que a continuación se exponen, más el de Insulinorresistencia antes mencionado. (7).
1. Hipertensión Arterial, (TA) ≥ 140/90 mm Hg. y / o tratamiento antihipertensivo.
2. Triglicéridos plasmáticos ≥ 1.7 mmol/l y/o concentraciones HDL- c < 0.9 mmol/l en los hombres y < de 1.0 mmol/l en las mujeres.
3. Obesidad: índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 y/o índice cintura cadera ≥ 0.90 en los hombres y ≥ 0.85 en la mujeres.
El lipidograma fue realizado con un analizador Cobas–Mira, por los métodos enzimáticos convencionales (Método de Trinder), luego de un período de ayunas de 12 horas, La dislipidemia fue definida como las concentraciones elevadas de colesterol plasmático mayor de 5,2 mmol/L y/o de triglicéridos plasmáticos (mayor o igual a 1,7 mmol/L) y/o concentraciones bajas de HDL-colesterol (menor 0,9 mmol/L en los hombres y menor de 1,0 mmol/L en las mujeres), (8).
Índice de masa corporal = Peso en Kg / Talla en metros cuadrados. (3,4)
Índice cintura cadera: Determinada por cinta métrica maleable aplicada a los sujetos en posición de pie, trazando una línea imaginaria desde el punto entre la ultima costilla y la espina anterosuperior de la cresta iliaca y aplicando la cinta en el medio de esa línea de manera transversal realizando la medida siempre con el mismo observador. La circunferencia de la cadera fue medida sobre la parte más ancha de la región glútea y luego se halló la proporción de cintura cadera que se obtiene con el dividendo la circunferencia de la cintura sobre la circunferencia de la cadera. (7).
Procesamiento estadístico:
Los datos se vaciaran en una base de datos y fueron procesados usando el sistema estadístico SSPS V10. Los datos continuos estuvieron expresados mediante la media y la desviación estándar (DE), y los dicotómicos en frecuencia relativas y porcentajes. En el caso de las variables continuas se realizó la comprobación de ajuste a una distribución normal aplicando la prueba de Kolmogorov- Smirnov. El test de la T de Student se empleó para comparar entre subgrupos los valores medios de las variables continuas a estudio y el x² para los porcentajes. En todos los casos se consideró el test realizado como estadísticamente significativo cuando p fue menor de 0.05 es decir, para un nivel de confianza del 95%.
La investigación se llevó a cabo de acuerdo a la Declaración de Helsinki modificada y el proyecto se sometió a la aprobación por los Comité de Ética Médica del Hospital CQ “Hermanos Ameijeiras” y del Centro de Investigaciones y Referencia de Aterosclerosis de la Habana (CIRAH).
La participación de los pacientes fue totalmente voluntaria. Una vez que se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente se procedió al llenado de cuestionario. (Ver Anexo 1),
Anexo 1. Modelo de Recolección del Dato Primario (MRDP)
Paciente:___________________________________________________
HC: _________________
Edad______ Sexo______1 M 2 F Color de la Piel ______ (1 blanca, 2 negra, 3 mestiza, 4 amarilla) TAS_______ TAD_____
VARIABILIDAD DE LA TA____ 1 Dipper 2 Non - Dipper.Peso
Kg__ Talla cms___ IMC______Circunferencia cintura___ Circunferencia cadera_____
APP 1 SI 2 NO
DM____IHC___HTA____GLICEMIA 1 (En ayunas)____GLICEMIA 2 (A las 2 horas___
INSULINEMIA 1 EN AYUNAS_______Índice HOMA________
TRIGLICERIDOS____HDL-c____ Colesterol Total ______
SIR___. 1 SI 2 NO
Se consideraron como pérdidas y no fueron sustituidos a 2 pacientes durante el período de captación, que se trasladaron de área de salud, y abandonaron la investigación por su propia voluntad.
Resultados.
La edad promedio de los casos estudiados fue de 47.69 con un mínimo de 16 y un máximo de 59 años. La tensión arterial sistólica (TAS) tuvo una media de 114, mientras que la media de la tensión arterial diastólica (TAD) fue del 92.75 con mínima de 70 y máxima de 140. (Ver tabla 1).
El promedio de las glicemias tanto en ayunas como la de las 2 horas fue menor de 6.1. Predominó la Insulinorresistencia y el sobrepeso (Tabla 1).
Tabla 1. Descripción general de los pacientes estudiados.
La tabla 2 muestra que la Insulinorresistencia está estrechamente relacionada con la condición non dipper (87.67 % de los casos estudiados para una p=0.000. La condición non dipper también se relacionó de manera estadísticamente significativa (p=0.000) con los pacientes que tienen los criterios de SM (79.5 %), lo que se expresa en la tabla número 3.
Tabla 2. Relación de la Insulinorresistencia con la variabilidad de la tensión arterial.
Dipper vs non dipper. 
La Insulinorresistencia está presente en más del 50 % de los casos estudiados. (Ver Tabla 3) y la frecuencia de pacientes que cumplen con los criterios diagnósticos de SM estuvo por encima del 50 % en la muestra estudiada.
Tabla 3. Relación de del SM con la variabilidad de la tensión arterial. Dipper vs non dipper. 
La relación de la raza con la variable non dipper no tuvo significación estadística. (Ver tabla 4).
Tabla 4. Relación de la raza con la condición non dipper. 
Discusión.
La frecuencia de Insulinorresistencia y del Síndrome de Insulinorresistencia estuvo por encima del 50 % de los pacientes estudiados, lo que consideramos a estos resultados debido a cuatro posibles causas. Primero, el universo de estudio, proviene de 100 sujetos que acudieron consecutivamente a la consulta de Medicina Interna del Hospital Hermanos Ameijeiras, donde los médicos que remitieron a estos sujetos a dicha consulta lo hacen por enfermedades relacionadas a la Insulinorresistencia y el Síndrome de Insulinorresistencia como puede ser la hipertensión arterial esencial, la dislipidemia y el sobrepeso u obesidad entre otras, lo que pudiera constituir una limitación para esta investigación, segundo, los pacientes tienen una edad promedio de 47.69, muy cercana a los 50 años, donde se encuentra una mayor prevalencia de la Insulinorresistencia y del Síndrome de Insulinorresistencia(9). En tercer lugar, la alta frecuencia de pacientes con Síndrome de Insulinorresistencia puede ser justificado también por la media de la tensión arterial diastólica (TAD) que está por encima de 90 mm Hg. Estudios previos demuestran la relación de la Insulinorresistencia con la Tensión Arterial Diastólica más que con la tensión arterial sistólica. (TAS); (2) y cuarto, el IMC promedio de los pacientes estudiados está en 29.28, valores que reflejan severo sobrepeso, muy cercano a la obesidad, que como está demostrado en la literatura, la obesidad, está íntimamente relacionada con la Insulinorresistencia y el Síndrome de Insulinorresistencia (3,4)
Consideramos además que la prevalencia del Síndrome de Insulinorresistencia oscila entre 24 al 26 % de la población norteamericana, cuando usamos la clasificación diagnóstica de la National Cholesterol Education Programs (NCEP) para este síndrome, pero en Cuba no tenemos referencia demostrada de la misma. (3,4).
En un estudio previo de nuestro grupo de investigación sobre el Síndrome de Insulinorresistencia en pacientes hipertensos(11), se reportaron resultados en los que la frecuencia del mismo superó el 50% de los pacientes estudiados, usando como diagnóstico la clasificación de la OMS, por lo que pudiera estar relacionada esta frecuencia elevada de Insulinorresistencia y Síndrome de Insulinorresistencia, con la clasificación diagnóstica de la OMS usada en este estudio, y que se ha reportado en múltiples estudios que dicha clasificación diagnóstica tiene una mayor sensibilidad y especificidad que la clasificación de la NCEP (11)
En nuestros resultados la condición non dipper estuvo presente en más del 50 % de los casos con Insulinorresistencia y el Síndrome de Insulinorresistencia. ¿Cómo explicar estos hallazgos? La explicación pudiera ser de origen genético, poligénico. ¿Por qué planteamos esta posible hipótesis? En primer lugar, sabemos que los pacientes con DM 2, que constituyen el 90 % del total de pacientes diabéticos y de ellos, el 80 % están sobrepeso u obeso (12), tienen a su vez como principal etiopatogenia a la Insulinorresistencia y a la presencia del SIr. Por otra parte, la Insulinorresistencia, según Gerald M Reaven tiene en un 50% de su patogenia un origen genético (11,12). Y si consideramos los resultados de investigaciones anteriores reflejan que del 30 al 40 porciento de los pacientes con HTA esencial, tienen asociado un estado de Insulinorresistencia (13).
Por otro lado, si bien el sobrepeso y la obesidad no son causa de Insulinorresistencia, su presencia empeora este estado y existe asociación significativa con la misma, y si es cierto, que a la obesidad se le atribuye factores ambientales en su etiopatogenia (11-13), no son pocos los autores que plantean una base genética asociada a la misma. (11-14). Además algunas alteraciones genéticas implicadas en la obesidad tienen relación con las que se invocan en el estado de Insulinorresistencia como son: Polimorfismo TNF-alfa (GG-308), Beta 3 adrenorreceptor (ADRB3-G+250), Peroxisoma proliferator (Active Receptor) y (TPPAR-Ganma 2 (PRO12ALA), alteraciones consideradas como las llaves de las moléculas del tejido adiposo implicado en la génesis de la Insulinorresistencia (11-15)
En estas tres patologías, que son a su vez criterios diagnóstico de las clasificaciones del Síndrome de Insulinorresistencia, la genética juega un papel importante en sus respectivas etiopatogenias, por lo que pudieran ser la base de un iceberg donde la cima del mismo sea una sola entidad, el Síndrome de Insulinorresistencia con sus complicaciones vasculares (Cardiopatía isquémica y Enfermedad Cerebrovascular) y la DM 2. (14,16-17)
Estas dudas pueden ser las pautas necesarias para iniciar estudios genéticos futuros eliminando la obesidad, con la utilización de la clasificación diagnóstica de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) para el Síndrome de Insulinorresistencia (Síndrome de Insulinorresistencia) (18), para poder reafirmar o refutar la hipótesis.
Seria interesante observar como se mantiene la condición non Dipper en investigaciones futuras eliminando de la muestra la obesidad. Si la frecuencia de la condición non dipper se mantiene o aumenta eliminando la obesidad del estudio, donde el factor ambiental tiene un gran peso en su etiopatogenia y manteniendo los mismos objetivos en la investigación, la hipótesis genética poligénica cobraría mayor fuerza.
No tenemos explicación para el resultado de que la variable raza, cuando se cruzó con la condición non dipper, no tuviera significación estadística a pesar de ser esta condición más frecuente en la raza negra, latinos y chicanos (1,19).
Por último, podemos plantear a la luz de los hallazgos de nuestra investigación que existe una asociación estadísticamente significativa de la presencia de Insulinorresistencia y Síndrome de Insulinorresistencia con la condición non dipper. Si estos hallazgos fuesen reproducibles por otras investigaciones y/o investigadores, se pudiera sugerir que se tuviera en cuenta la condición non-dipper dentro de la etiopatogenia de la morbimortalidad asociada Síndrome de Insulinorresistencia que tan aumentada se evidencia en resultados de trabajos realizados por diferentes autores en estudios prospectivos. (3,4, 20)
Conclusiones.
1- Existe una relación significativa entre la Insulinorresistencia y Síndrome de Insulinorresistencia con la condición non dipper que nos hace recomendar futuros estudios con poblaciones mayores para evaluar dicha asociación e incluir así esta variable dentro de la etiopatogenia de la mayor morbimortalidad de los pacientes que presentan Insulinorresistencia y Síndrome de Insulinorresistencia cuando se comparan con los sujetos que no tienen Insulinorresistencia ni Síndrome de Insulinorresistencia. La hipótesis de mayor fuerza o peso que tiene nuestro grupo de investigación de la génesis de esta mayor asociación entre dichas condiciones (Insulinorresistencia, Síndrome de Insulinorresistencia y condición non dippers) es de origen genético y poligénico.
Recomendaciones.
1- Incluir la condición non dipper y el estado de Insulinorresistencia como causa dentro de la etiopatogenia de la morbimortalidad elevada asociada a la presencia del Síndrome de Insulinorresistencia.
2- Recomendar la inclusión de la Insulinorresistencia y el Síndrome de Insulinorresistencia en la lista de entidades en que está presente la condición non dipper.
3- Ampliar el universo de estudio, comparando las clasificaciones diagnósticas del Síndrome de Insulinorresistencia antes mencionadas, con la condición non dipper.
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Autores: Dr. Raúl Orlando Calderín Bouza,1. Dr. Germinal Álvarez Batard.2 Dr. Miguel Ángel Yanes Quesada, 3 Dr. Neraldo Orlandi González, 4 Dr. Nelson Roselló Silva, 5. Dra. Marelis Yanes Quesada 6, Dr. Reinaldo Denis de Armas.7, Dra. Nelsa Casas Figueredo 8, Dr., DSc, José Emilio Fernández- Britto Rodríguez.9, Dr Eduardo Cabrera Rode 10. Dr. Marco J. Albert Cabrera 11.
Créditos de los autores:
1- Máster en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina Interna. Profesor Auxiliar del ISCM- Habana.
2- Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina Interna. Profesor Auxiliar del ISCM- Habana.
3- Especialista de Primer. Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente del ISCM- Habana.
4- Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y en Endocrinología. Investigador Agregado.
5- Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina Interna. Profesor Auxiliar del ISCM- Habana.
6- Especialista de Primer Grado en Endocrinología.
7- Especialista de Primer Grado en Laboratorio Clínico.
8- Especialista de Primer y Segundo Grados en Reumatología. Profesora Asistente del ISCM- Habana.
9- Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Especialista de 2do. Grado en Anatomía Patológica. Director del Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de la Habana, CIRAH.
10- Doctor en Ciencias Biológicas. Jefe del Departamento de Inmunología en el Instituto Nacional de Endocrinología.
11- Máster en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina Interna. Profesor Auxiliar del ISCM- Habana.
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