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Mortalidad por Leptospirosis desde 1999 hasta 2006. Hospital Universitario Arnaldo Milian Castro.
Dr. Gerardo Álvarez, Dr. Elvys Pérez Bada, Dr. Mario B. Díaz Cabrera, Juan Roly Condori Jamachi.
RESUMEN
La Leptospirosis en una enfermedad infecto-contagiosa, aguda y febril causada por una bacteria del género Leptospira que afecta sobre todo a los animales salvajes y domésticos, que sirven como fuente de infección para el hombre, presenta una epidemiología compleja y de distribución cosmopolita. Las prevalencias y tasas de incidencias publicadas para esta enfermedad en el mundo varían notablemente según la zona y pueden llegar a alcanzar valores elevados en tiempos de inundaciones y en los países tropicales y subtropicales.
A pesar de la existencia del Programa Nacional de Control de la Leptospirosis Humana en Cuba, y de ser una enfermedad fácil de prevenir en su comportamiento, desde 1990 se ha manifestado una tendencia ascendente de la morbilidad y la mortalidad, la leptospirosis se distribuye por todo el país, y el número de casos diagnosticados, que venía en descenso hasta 1987, a partir de ese año se ha incrementado y alcanza tasas de morbilidad de 5,3; 7,2 y 9,8 x 100 000 habitantes en los años 1992, 1993 y 1994, respectivamente. Las provincias más afectadas son: Villa Clara, Ciego de Ávila, Camagüey y Cienfuegos. (1)
Se presenta un trabajo de revisión del tema mortalidad por leptospirosis por constituir un problema de salud en nuestro país y en gran parte del mundo. estudio descriptivo con los datos disponibles en el departamento de estadística del Hospital Arnaldo Milian Castro sobre los 25 fallecidos por leptospirosis en ese centro de salud durante el período comprendido entre 1999 y 2006. Se tabularon según grupos etareos, sexo, lugar de residencia, síntomas que presentaron, tratamiento aplicado, complicación que presentaron, fecha de defunción, realización de la necropsia y ocupación al fallecer.
Existió un predominio de pacientes del grupo etareo entre los15-59 años, seguido por los mayores de 60 años, y en la mayor parte de los pacientes con tratamientos de penicilina y una pequeña cantidad con ceftriaxone, hubo 12 necropsias, entre los que existen 9 casos fueron confirmados por anatomía patológica de leptospirosis ictero-hemorrágica.
OBJETIVOS
Objetivo General
• Identificar algunos aspectos clínicos relacionados con la mortalidad por leptospirosis.
Objetivos específicos
• Describir las principales características de la enfermedad producida por la leptospirosis.
• Revisar y describir los factores que influyeron en la mortalidad por leptospira.
INTRODUCCION
La Leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial, producida por una espiroqueta de las cepas patógenas del género Leptospira, que afecta tanto a los animales silvestres y domésticos así como al hombre (Thiermann, 1984). El período de incubación varía entre 2 y 30 días para luego establecerse la enfermedad clínica clásica con 2 fases: la leptospirémica que comienza con la entrada del germen por la piel cortada o las mucosas expuestas, dura aproximadamente 7 días y se caracteriza por comienzo brusco, cefaleas, mialgias intensas, escalofríos, fiebre, sufusión conjuntival y, aunque raro, hepatoesplenomegalia, la segunda fase comienza con la aparición de anticuerpos específicos. Aquí suele desaparecer la fiebre, pero pueden haber recaídas. Después de la primera semana puede encontrarse pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo. También son hallazgos: iridociclitis, neuritis óptica y neuropatía periférica. (1,2) La principal lesión orgánica suele ser una nefritis intersticial, seguida en frecuencia por el daño hepático y meningitis aséptica.1-3 Entre las formas graves está la enfermedad de Weil, con falla renal aguda (FRA) y daño hepático, usualmente leve. A ésta se le atribuye la mortalidad por esta entidad nosológica.1-4 Recientemente se ha descrito una variante de la afección que comienza con hemoptisis y síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).
Los países tropicales y subtropicales son los más afectados pues las condiciones climáticas como: precipitación, temperatura, humedad relativa así como el pH, estructura y la composición de suelo) más favorables a su presentación.
En la ganadería su importancia radica sobre las pérdidas económicas que produce en la reproducción donde puede aparecer, mortinatos, abortos y/o nacimientos de animales débiles e infertilidad. Resulta difícil estimar las pérdidas por este concepto, en gran parte por las dificultades inherentes al diagnóstico de la enfermedad. También, se debe añadir los gastos en medicamentos referentes a las personas que enferman por leptospira.
La OMS ha estimado una tasa de incidencia en humanos entre 4-100 casos por 100 000 habitantes en casos de países tropicales y subtropicales y ha descrito un brote en China con una incidencia de 1300 casos por 100 000 habitantes (OMS., 1998). En el continente americano, ha sido publicado la prevalencia en algunos países como: México 14,1 %, Argentina 38 %, Brasil 9,8 %. Cuba 12 %, Salvador 17,5 %, y Colombia 18,5 % .(2). Pero se debe saber que ni el tamaño de muestra ni el grupo de alto riesgo se tomó en cuenta. En octubre de 1995, en Achuapa, Nicaragua, se registraron 2 000 casos y 40 defunciones en humanos que representaban una enfermedad febril hemorrágica; inicialmente se estableció un diagnóstico de dengue hemorrágico, pero las pruebas serológicas fueron negativas para esta enfermedad y posteriormente se confirmó el diagnóstico de Leptospirosis (3). En este mismo país, en el período posterior al huracán Mitch se registraron 523 casos sospechosos de Leptospirosis, con 7 personas muertas por esta causa, lo cual representa una tasa de letalidad de 1,3 % (4).
En Cuba, la mayor tasa de incidencia en la población humana fue en 1994 cuando el país obtuvo una tasa de 25,6 por cada 100 000 habitantes, siendo en 2003 1,9 por cada 100 000 habitantes (5).
A pesar de la existencia del Programa Nacional de Control de la Leptospirosis Humana en Cuba, y de ser una enfermedad fácil de prevenir en su comportamiento, desde 1990 se ha manifestado una tendencia ascendente de la morbilidad y la mortalidad, la leptospirosis se distribuye por todo el país, y el número de casos diagnosticados, que venía en descenso hasta 1987, a partir de ese año se ha incrementado y alcanza tasas de morbilidad de 5,3; 7,2 y 9,8 x 100 000 habitantes en los años 1992, 1993 y 1994, respectivamente. Las provincias más afectadas son: Villa Clara, Ciego de Ávila, Camagüey y Cienfuegos. (1)
Se presenta un trabajo de revisión del tema mortalidad por leptospirosis por constituir un problema de salud en nuestro país y en gran parte del mundo. Estudio descriptivo con los datos disponibles en el departamento de estadística del Hospital Arnaldo Milian Castro sobre los 25 fallecidos por leptospirosis en ese centro de salud durante el período comprendido entre 1999.
DESARROLLO
Antecedentes
Aunque desde hace décadas se sabe que en Cuba existen casos de Leptospirosis, no se conoce la magnitud del problema debido a que esta enfermedad no formaba parte de las Enfermedades de Declaración Obligatoria y a que el Ministerio de Salud Pública no contaba con la técnica de laboratorio para identificar su agente.
La notificación de Enfermedades de Declaración Obligatoria emanado del Ministerio de Salud establece que la Leptospira sp., agente de la Leptospirosis, será objeto de Vigilancia de Laboratorio, bajo la responsabilidad del Ministerio Salud Pública. Esta Vigilancia permitirá investigar los riesgos a que estuvieron expuestas las personas que enfermaron, a fin de adoptar las medidas de intervención ambiental tendientes a prevenirlos o corregirlos.(6).
Fuente: EDO.GIE/IPK. Tasa x 100 000 Hbts no ajustada al período
La identificación de las situaciones de riesgo, dadas principalmente por problemas de saneamiento ambiental y concentración de animales susceptibles de transmitir la enfermedad, así como el análisis integrado de toda la información recopilada permitirán determinar medidas de intervención efectivas.
Las medidas de Salud Pública requieren de la participación de variados actores y, en ocasiones, involucran el accionar de toda la comunidad. Este documento entrega algunas herramientas básicas para la identificación de la enfermedad y la prevención de la infección por Leptospira sp.
La leptospirosis es una enfermedad febril aguda, que afecta a algunos animales y al ser humano. Es producida por una bacteria espiroqueta, del género Leptospira. La enfermedad puede ser leve o mortal, especialmente cuando compromete el hígado, riñones o sistema nervioso. El primer caso humano de Leptospirosis fue descrito en 1886, como una enfermedad con ictericia severa y fue referida como enfermedad de Weil. De ahí que a menudo se utilice también este nombre, fundamentalmente durante la segunda fase de la enfermedad. Sin embargo, la enfermedad no siempre se presenta con ictericia o complicaciones orgánicas e incluso puede no presentar síntomas o semejar una gripe.
 
Espiroqueta, debe su nombre a su forma de espiral Leptospira interrogans icterohaemorrhagiae.
Las espiroquetas son células helicoidales flexibles, que miden de 0,1 um de diámetro y 6 a 24 um de largo. La Leptospira es una bacteria estrechamente enrollada, aeróbica, que vive por largo tiempo en agua fresca, estiércol, barro y ambientes marinos, en asociación con animales y seres humanos.
Se conocen dos tipos de Leptospira: L. interrogans, patógena para el hombre y animales y L. biflexa, que no provoca enfermedad.
La L. interrogans tiene a su vez más de 200 variantes serológicas, que se asocian con distintos animales y afectan a diferentes órganos, siendo cada una responsable de estados mórbidos más o menos benignos. Sin embargo, estudios genéticos de la Leptospira han demostrado que en un mismo grupo genético pueden haber varios serotipos diferentes.(7).
FUENTES DE INFECCIÓN
La principal fuente de contagio para el hombre constituye, la orina de animales enfermos, reservorios naturales así como el contacto directo con estos animales. También las aguas contaminadas, leche cruda, descarga vaginal, feto de animales infectados y fetos abortos etc. Siendo considerada como enfermedad profesional. La infección en granjeros, veterinarios, trabajadores de mataderos, médicos de inspección de carne, trabajadores de control de roedores.
Ocupaciones que requieren contactos con animales. El contacto directo y/o indirecto es importante para alcantarillados, mineros, soldados, trabajadores de higiene y de pesca, trabajadores de ferias de animales y de canal, arroceros, trabajadores de platanales y cortadores de caña de azúcar.
Para los animales, constituye la orina de animales infectados, asintomáticos y portadores; también el agua, leche, forrajes, pastos, tejidos de animales, descargas posparto, saliva, semen, instrumentos quirúrgicos así como vectores siendo los roedores (ratas y ratones) los más importantes por su condición de reservorio natural. Algunos autores han considerado las garrapatas, aves e insectos como; moscas, mosquitos, etc.
AGUA: Para que ocurra la infección en el medio, las Leptospiras necesitan una supervivencia en este medio primero, la cual tiene una vinculación tremenda con la humedad relativa alta y la temperatura a su punto óptimo en el lugar de aparición. La temperatura del agua tiene un efecto beneficioso, ya sea baja o alta. Las bajas diminuyen la multiplicación de los microorganismos, pero el tiempo de supervivencia aumenta y las altas temperaturas favorecen la multiplicación, pero con menos tiempo de supervivencia. Esto permite que las Leptospiras puedan sobrevivir y mantener sus capacidades infectantes en el agua durante 22 días y en el barro 5-6 días. Como las infecciones por este agente ocurren principalmente en zonas con abundante cantidad de agua; en áreas pantanosas o de campo anegado, los brotes son frecuentan en épocas de lluvia y en climas templados. A pesar de todo esto, no todas las aguas son favorables para la supervivencia de las Leptospiras, ya que éstas también se ve afectados por el pH y la salinidad.
ORINA: Muchas infecciones en última instancia se deben a la contaminación con la orina de los animales enfermos, portadores o reservorios; siendo el pH el factor determinante de la supervivencia de las Leptospiras en la orina. Ellas no pueden sobrevivir en pH ácido, por eso, algunos autores plantean que la orina del hombre y la de los ratones y ratas no son fuentes de excelencia para la infección al no ser que sean diluidas por agua. La orina de los bovinos se considera como la de mayor excelencia para una fuente de infección ya que su orina es de pH alcalino lo que favorece la supervivencia del germen y en 1 ml de orina puede contener hasta 100 millones de microorganismos de Leptospira. Además, la orina de muchos animales presenta aglutininas y lisinas especificas, cuya presencia causan una disminución en el tiempo y del número de microorganismos.
LECHE: Los animales infectados, muchos eliminan Leptospiras a través de la leche. Debido a la presencia de sustancias antimicrobianas, la supervivencia en la leche cruda es muy corta. La infección humana por el consumo de la leche cruda de animales infectados y/o convalecientes hasta tres días después del ordeño ha sido notificada.
TEJIDO ANIMAL: El tiempo de supervivencia de las Leptospiras en los tejidos es dependiente del pH postmortem y el efecto antagónico que supone la contaminación con otras bacterias. Lo que avala la capacidad infectante de los tejidos del animal principalmente en los mataderos y al parto.
DESCARGAS POSPARTO: Ellis (1983) demostró que las descargas posabortos pueden mantener sus capacidades infectantes pasado 8 días de éste, mientras Ellis, (1983); Prescott, (1993); Ellis, (1994); Guijarro y Calvo, (1999) diagnosticaron la posibilidad de infección por contacto con las descargas uterinas posparto y pos- abortos.
SALIVA: Desde que fue comprobada la infección en el humano tras mordeduras de animales como la rata o el perro, la saliva ha sido considerada como posible fuente de infección. También se sospecha los lamidos de los perros a los niños, con la lengua contamina mecánicamente, podría ser una forma más.
AVES: Desde que en algunas zonas de España y Francia ocurrieron brotes de Leptospira en humanos en los años 50 del siglo XX del, serovar ballum y con la coincidencia de que ciertas aves cuya ruta migratoria afectaba tanto al Delta del Ebro en España, como al Delta de Ródano en Francia, dio lugar para que algunos científicos las consideren como posible fuente de infección. Por la posibilidad de que estas aves consumieran ratones infectados y probablemente, se convirtieran ellas mismas en vectores mediante la eliminación de las Leptospiras en sus fluidos. Algunos han considerado que podría ser las garrapatas que funcionaron como posibles transmisores hacia los lugares.
FACTORES ASOCIADOS A LA INFECCIÓN
DEPENDIENTES DEL AGENTE ETIOLÓGICO
A) Resistencia a condiciones medioambientales, la supervivencia del agente depende de la existencia de una humedad relativa alta, temperatura óptima entre 24-25 0C, pH neutro o ligeramente alcalino y presencia de materia orgánica. Siendo estas condiciones indispensables para la existencia de la infección en una región geográfica. Por ello, las áreas con lagunas, riachuelos (bebederos en general) donde se congregan un gran número de animales, son las que más frecuentemente están implicadas en los focos de Leptospirosis. En este sentido, existen diferencias entre serogrupos o serovares como pomona que es más capaz de sobrevivir mejor en zonas áridas.
Estos factores ambientales propicia la existencia de una cierta estacionalidad en la presencia de la enfermedad, siendo más frecuente en otoño en países templados y en invierno en los países tropicales y subtropicales; épocas ambas de lluvias.
B) Capacidad infectante: los estudios han demostrado que la capacidad infectante y la patogenicidad varían en función del serogrupo o serovar en cuestión.
DEPENDIENTE DEL HOSPEDERO
A). EDAD: Los estudios realizado por Ellis y Michna, (1976) revelaron un 40 % de seropositividad con anticuerpos leptospirales en terneros hasta un año de edad y 72 % en los adultos de hasta tres años de edad, donde ésta ha sido relacionada con el estado de portador renal en la última; mientras los animales pequeños se caracterizan por eliminar mayor cantidad de Leptospiras en su orina. En bovino, la morbilidad se calcula hasta 75 % en los adultos y hasta 100 % en los terneros, donde en este último la letalidad es de 5 %. En los seres humanos la presentación se frecuenta en las edades entre 20-40 años mientras López et al., (2002) pronostican entre 20- 49 años. En humano la mayoría de los autores platean que entre 90-95 % de los casos de Leptospirosis corresponde a la forma anicterica y de 5-10 % representa la forma ictérica (Síndrome de Weil).
B). GESTACION: Las publicaciones disponible demuestra que el aborto por Leptospirosis se produce principalmente en los últimos estadio de la gestación entre los 6 y 9 meses, además, se supone que la infección parece producirse varias semanas antes, ya que el período de incubación en los casos de abortos suele ser largo, además el aborta casi siempre en la mayoría de las especies es provocado por serovares accidentales.
C). ESTADO INMUNITARIO: En sentido general, un animal expuesto previamente, es refractario a la reinfeccion de este mismo serovar aunque los niveles de anticuerpos en sangre hayan bajado. También tiene relación con el nivel se inmunoglobulina (IgA e IgG) ya que aumento de estos en la orina hace disminuir la cantidad de Leptospira que se elimina en ella.
D). FACTORES GENETICOS: Van der Hoeden, (1958) plantea que algunas cepas de ratones parecen tener más resistencia a la infección siendo la letalidad baja en este grupo y la protección que se desarrolla es más duradera. También esta conclusión fue hecha en terneros de diferentes grupos donde algunos mostraron signos benignos transitorios mientras hubo letalidad en los otros.
DEPENDIENTES DEL MEDIO
A. ALIMENTACION: Algunos autores han considerado este factor, ya Leonard et al., (1992a, 1993) demostraron que, en los animales alimentados con ensilaje de grano como suplemento, provocaba que el pH bajara más al nivel ácido, reflejando en la orina la eliminación de poca cantidad de leptospira.
B. INFECCIONES CONCURRENTES: Ha quedado demostrado que después de una infección cualquiera, aumenta la receptividad de estos animales en contraer al leptospirosis, lo que Van der Hoeden, (1958) descubrió en un brote grave de Leptospirosis por L. canicola en cerdos, de los que se aisló simultáneamente Salmonella suipestifer.
C. APTITUD Y MANEJO: En la explotación ganadera, se plantea que por la separación temprana de los terneros de sus madres en la industria lechera hace que en estos animales la Leptospirosis sea más frecuente que en los de carne, una vez introducida en la explotación, convierten en alto factor de riesgo para ellos. Además el sistema intensivo que se practica favorece la transmisión entre ellos por el hacinamiento.(2)
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