Dr. Alina de la Cruz del Valle, Dra. Nadia Castillo Marín.

RESUMEN

El programa materno infantil es de vital importancia en la atención primaria de salud, pues no solo involucra la atención a la mujer sino al neonato y existen entidades que pueden repercutir a corto o mediano plazo en la salud de uno de ellos o de ambos. Es por ello que existen dentro de esta atención en nuestro sistema de salud subprogramas establecidos para prevención de ITS y sobre todo de sífilis del recién nacido.

Para conocer el comportamiento de las serologías reactivas en embarazadas del 2002-2004 en el Municipio Habana Vieja.Se realizó un estudio epidemiológico observacional de tipo descriptivo en el Municipio Habana Vieja en el período 2002 al 2004 sobre el comportamiento de las serologías reactivas, en las gestantes para determinar cuales fueron sífilis y embarazo y cuales por otra causa, evaluar la importancia y determinar los objetivos.

La muestra está constituida por 163 gestantes, diagnosticándose como sífilis 19 gestantes (11.6%) siendo el error de laboratorio la causa que más serologías reactivas aportó con 107. (65,6%)

El tratamiento de elección continúa siendo la Penicilina Benzatínica utilizada en 148 pacientes (90.7%). En el puerperio las 31 pacientes (19.0%) que se mantuvieron con serología reactiva fueron diagnosticadas como serorresistencia y 8 recién nacidos con serotransferencia (4.9%). No se reportó ningún neonato con sífilis congénita.

INTRODUCCION

La Sífilis es una enfermedad infectocontagiosa y Sistémica originada por la subespecie Pallidum del Treponema Pallidum, que se transmite principalmente por contacto sexual, aunque también se adquiere por diseminación hematógena y transplacentaria (1, 2, 3, 4, 5, 6). La primera descripción de la Sífilis fue hecha a finales del siglo XV en una pandemia que afectó a Europa y Asia y el nombre de este padecimiento, fue introducido por un médico de Verona llamado Jerónimo Francastorius (7, 8, 9, 10).

En 1905, fue descubierto el Treponema Pallium por Shaudinn y Hoffman: Este microorganismo es una Espiroqueta perteneciente a la familia Treponemataceae orden Spirochaetaceae. El cual es flexible, en forma de tirabuzón, con movimientos activos, que muere rápidamente a causa de la Disecación, que solo es contagioso en tejido vivo, observable por microscopio en campo oscuro y detestable mediante pruebas serológicas (6, 7: 9, 11, 12).

Después de un contacto infectante el agente penetra y se multiplica por la piel y las mucosas, pasando por vía linfática hacia los ganglios regionales donde sigue multiplicándose y luego pasa a la sangre, éste período dura de 10 a 90 días y es llamado período de incubación (7, 8 10, 13).

La primera lesión clínica es el chancro que dura entre 1 y 5 semanas que aparece en el lugar de entrada al organismo del treponema, la serología es reactiva a los 15 días después que aparece el chancro. Le siguen 2 a 6 semanas asintomáticas, repentinamente aparece la erupción mucotánea que dura de 2 a 6 semanas, seguidas de un período asintomático que dura hasta 1½ años.

Esta es la fase reciente, es contagiosa, rica en treponema, no hace daño para la vida del enfermo, recaídas infectantes y las lesiones son resolutivas (6, 10,11, 12, 13, 14).

La segunda fase: Sífilis tardía, se considera a partir de los 2 años de evolución. Puede seguir sintomática varios años más (Sífilis latente) o aparecer lesiones cutáneas, gomas viscerales y esqueléticas, lesiones cardiovasculares y síntomas neurológicos. (Sífilis tardía sintomática), esta fase no es contagiosa, pero sí peligrosa para la vida del enfermo, las lesiones dejan cicatriz y no hay recaídas (6, 11, 13, 15).

La sífilis durante el embarazo presenta riesgo de infección fetal. Según la OMS, las manifestaciones clínicas de la enfermedad dependen de la antigüedad de la infección (3, 13, 16, 17).

Una mujer sifilítica embarazada transmite la enfermedad al feto a partir de las 18 semanas de la gestación a través de la placenta. Este embarazo complicado por la adquisición de sífilis puede tener uno de los siguientes desenlaces: Aborto tardío, en cualquier momento del 4to mes de gestación, un recién nacido muerto en el término, un recién nacido con infección congénita nacido prematuramente o en el término, o un recién nacido vivo no infestado, esto depende del estadio de la infección materna y del momento en que se imponga el tratamiento (6, 11, 17,18).

Según la OMS, cada año se reporta en el mundo 3,5 millones de nuevos casos de Sífilis y solo en América, la incidencia es de 2 a5 veces más alta que en países industrializados, quiere decir que uno de cada 20 personas padece alguna ITS al año, en el mundo. En Estados Unidos, la sífilis ocupa un lugar importante entre las enfermedades más frecuentes (1, 6, 17, 19, 20).

En Cuba las estadísticas mostraban anualmente una ligera tendencia ascendente de los casos reportados hasta el año 2001. En los últimos años se observa una disminución de la enfermedad, esto pudiera deberse al incremento de las actividades educativas relacionadas con las ITS y el SIDA, así como el temor ante la aparición de este último (21).

En Ciudad de la Habana también hubo un incremento paulatino de los reportes de Sífilis hasta el año 2000, manteniéndose en los últimos años de manera estable la aparición de casos nuevos.

Desde 1972 comenzó a regir un nuevo Programa Nacional de Control de la Sífilis, empleándose el VRDL (Venérela Deseases Research Laboratory) en lámina, como prueba serológica única en todo el país y el control de la Sífilis congénita realizándole un seguimiento serológíco durante el embarazo a toda gestante y a su pareja en el primer y tercer trimestres de éste (3, 6, 22, 23).

El test VDRL es positivo en el 85% de las mujeres con sífilis, esta es una prueba serológíca no treponémica que utiliza como antígeno la cardiolopina y que se realiza de forma cualitativa expresándose su informe de laboratorio de la siguiente manera: Reactiva, Débil Reactiva o No Reactiva y de forma cuantitativa a través de las diluciones de suero sanguíneo, las cuales se interpretan de la siguiente manera: (2, 4, 8, 16, 32, 64, 128, 256,512).DIL

Esta prueba serológica tiene múltiples ventajas como son confirmar el diagnóstico en presencia de lesiones sifilíticas recientes y tardías, sirve de base para diagnosticar la sífilis latente, permite el seguimiento serológíco y la valoración de las respuestas al tratamiento, así como detectar casos en estudios epidemiológicos (13).

La aparición de serologías reactivas en nuestro municipio es frecuente y esta tendencia comenzó a incrementarse en los dos últimos años en nuestras gestantes, el saber diagnosticar cual de estas es realmente sífilis, constituye un proceder vital en la atención prenatal, motivo que nos impulso a realizar nuestro trabajo

OBJETIVOS

General:

1. Determinar la incidencia de serologías reactivas en las embarazadas del Municipio Habana Vieja y sus conclusiones serológicas en el período 2002-2004.

Específicos:

1. Determinar la importancia del diagnóstico serológico precoz y la terapéutica utilizada.
2. Evaluar el resultado serológico en el puerperio y en el neonato.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio epidemiológico observacional de tipo descriptivo en el Municipio de la Habana Vieja, en coordinación con el equipo de dermatología y de ITS del Municipal durante los años 2002, 2003 y 2004.

Nuestro universo de estudio estuvo constituido por todas las gestantes con serologías reactivas durante el primer, segundo y tercer trimestre del embarazo en el período en estudio, representado por 163 pacientes.

La información fue recogida a través de las encuestas epidemiológicas (Anexo #1) y el control serológico que lleva el Dermatólogo y la enfermera encuestadora, que son los encargados del seguimiento de estas gestantes con serologías reactivas durante todo el resto del embarazo y el parto.

Para darle salida al objetivo general en estudio, se operacionaron las siguientes variables: Años 2002 ,2003 y 2004 y se clasificaron las serologías en sífilis, error de laboratorio, serorresistencia según criterios del dermatólogo, recogidos en encuestas epidemiológicas.

El método seguido fue eminentemente clínico y de seguimiento serológico mensual posterior a la terapéutica utilizada, así como en el momento del parto como está establecido por el programa de ITS de nuestro país. Se utilizó además un ultrasonido con mucha mesura, buscando malformaciones congénitas en las pacientes con serología reactivas.

Para el primer objetivo se tuvo en consideración las siguientes variables: Trimestre Gestacional (primero, segundo y tercero) en que se diagnosticó la serología reactiva y la terapéutica utilizada (penicilina Benzatínica, Eritromicina y otros como el Rocefhin.

Para la salida del segundo objetivo se tuvo en cuenta la serología de la madre en el puerperio (reactiva o no reactiva) y la serología del neonato (reactiva o no reactiva).

Se utilizaron medidas de resumen para datos cualitativos y cuantitativos, cifras absolutas y por cientos. Los resultados se presentarán en forma de tablas estadísticas y gráficos comparados con la bibliografía actualizada revisada, para el mejor análisis e interpretación de los mismos

Análisis y Discusión de los Resultados

En el Municipio, durante los años 2002-2004 se diagnosticaron 918 gestantes, de ellas 163 presentaron serología positiva (tabla 1).Si Observamos por años el año 2004 presento menor cantidad de gestantes (299) y la positividad sin embargo se mantuvo estable al compararla con los años anteriores( 5,5%)
Al comparar estos resultados con los años 2000 y 2001 se observa ligero incremento.
De las 918 mujeres que se embarazaron en este trienio presentaron serologias positivas el 17,7%

EMBARAZADAS CON SEROLOGÍA REACTIVAS SEGÚN CONCLUSIONES SEROLÓGICAS

En la tabla #2 se muestra que en total, en el período analizado se detectaron 163 serologías VDRL reactivas entre las embarazadas estudiadas, de ellas se concluyeron como Sífilis 19 casos para un 11.6%, mostrándose además la aparición de 37 casos de serorresistencia para un 22.6%, 107 errores de laboratorio para un 65.6 % como se observa en el gráfico #1.

Hemos encontrado un considerable número de errores de laboratorio en nuestro trabajo (65.6%), siendo estas deficiencias producto de errores en la implementación de esta técnica como pueden ser:

1. Esterilización defectuosa del material utilizado para la recogida del suero del paciente.
2. Incubación del suero a una temperatura por debajo de 560C ya sea por interrupción del fluido eléctrico o disminución del voltaje.
3. Dificultad en la preparación de la emulsión del antígeno por parte del técnico de laboratorio que la realiza, ya sea por adicionar el antígeno rápidamente o por no mezclarlo agitándolo adecuadamente.
4. Apreciación visual defectuosa del técnico de laboratorio que realiza la lectura de la prueba al microscopio.
5. Cambio en el personal técnico que realiza la prueba VDRL.

Vemos además en la tabla, que aparecen 37 casos de serorresistencia para un 22.6%, esto es debido a que puede persistir la serología positiva en los casos de Sífilis tardía, de latente o de sintomática, después de un tratamiento adecuado y tardarse años en volverse negativa o persistir para toda la vida (•13, 23).

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO SEGÚN TRIMESTRE DEL EMBARAZO

Nos encontramos en la tabla #3, que en el primer trimestre del embarazo fue donde apareció un aumento en el diagnóstico de Sífilis de 13 casos para un 11.0% y la mayor cantidad de serologías positivas 152 para 93.2%.

En el segundo trimestre se reportaron 2 serologías reactivas (1.2%). En el tercer trimestre de las 9 serologías reactivas detectadas (5.5%) se detectó 1 Sífilis (0.6%). Esto nos muestra el buen funcionamiento de nuestro sistema de atención prenatal donde es importante el diagnóstico precoz de estas gestantes, de ahí la importancia de la captación precoz de la embarazada.

Algunos autores internacionales como la Dra. Nora Jacquier (29), la cual encontró un alto por ciento de embarazadas (73%) que ni siquiera habían iniciado o completado los controles de su embarazo, por lo que los diagnósticos no pudieron realizarse precozmente y es importante destacar que en cualquier estadía la Sífilis materna puede causar infección fetal si no se trata a tiempo.

RELACIÓN DE LAS SEROLOGÍASCON LA TERAPÉUTICA UTILIZADA

En la tabla #4 observamos que la Penicilina Benzatínica sigue siendo el tratamiento de elección en la Sífilis y en nuestro país todas las embarazadas con serologías reactivas independientemente reciben la misma terapéutica. Se utilizó en 148 pacientes (90.7%) de ellas 14 con Sífilis (8.5%).

La mayoría de los autores concuerdan con el uso de la Benzatínica como droga de primera elección (5, 6, 11, 23, 32, 33).

El otro medicamento utilizado en menos cuantía fue la Eritromicina como droga de segunda línea, utilizándose en 4 casos con SR para un 2.4% y en dos pacientes con Sífilis 11.2% que como sabemos llevan tratamiento ingresadas
para el cumplimiento del Programa de ITS, utilizándose éste en los casos de alergia a la Penicilina.

Algunos autores (3,11,14,34) nos refieren que este medicamento alcanza niveles plasmáticos fetales de sólo 6-20% de los niveles plasmáticos maternos y el escaso pasaje transplacentario del fármaco es la principal causa del fracaso terapéutico, sin embargo no se ha demostrado resistencia del Treponema Pallium a la Penicilina o las Cefalosporinas.

Otra droga que es muy utilizada también para el tratamiento actual es la Ceftriazona (Rosefhin), Cefalosporina de tercera generación, que se utilizó en nuestro estudio en 9 casos (5.5%) de ellas 3 con Sífilis, ya que las pacientes eran alérgicas a la Penicilina.

Al estudiar la tabla #5, la cual muestra como fue el resultado serológico en el momento del parto después de habérsele realizado el tratamiento a estas gestantes, encontrándose 132 casos para un 80% de no reactivadas serológicamente y 31 reactivadas para un 19%.

Este por ciento de reactivadas no significa que éstas pacientes no fueran curadas, ya que todas recibieron tratamiento posteriormente a su diagnóstico. Estas pacientes tuvieron como conclusión serológica una serorresistencia. La mayoría de los autores coinciden con esto (6, 19, 23, 24).

En nuestras maternidades municipales como está nombrado en el Programa de ITS, se le realiza serología al parto, indirectamente de su positividad serológica anterior, a todas las paridas.

RESULTADO DE LAS SEROLOGÍASEN EL MOMENTO DEL PARTO

En la tabla # 5, al estudiar las serologías de los recién nacidos como está normado por las Normas Nacionales Pediátricas (35), observamos que 155 neonatos (95.0%) tuvieron serologías no reactivas y 8 nacieron con serologías débil reactiva (4.9%).

El hecho de que exista serotransferencia, que para algunos autores puede durar hasta el primer año de vida (4, 6, 23, 34), no significa que el recién nacido sea portador de una sífilis neonatal. Otros autores qu e trataron el tema (17, 36, 37) han encontrado el mismo efecto, y recomiendan seguir a los neonatos de madres sifilíticas tratadas durante el primer año de vida.

La relación de la incidencia de los pacientes con sífilis y los principales indicadores de morbimortalidad perinatal de tres años estudiados en nuestro Municipio, no tuvo repercusión de significación en los resultados de un grupo de embarazadas de nuestra área de salud.

Hacemos dependientes estos indicadores óptimos de morbimortalidad perinatal encontrados con relación a la sífilis, al riguroso control del tratamiento medicamentoso que se realiza, así como el seguimiento serológico durante todo el embarazo que se realiza a todas las pacientes del área estudiada.

CONCLUSIONES

- La aparición de serologías reactivas en las embarazadas de nuestra área se comportó de manera estable en el período estudiado con una hoja de incidencias de sífilis y siendo el error de laboratorio la causa que más VIRL reactiva aportó.

- Con el diagnóstico serológico precoz de las gestantes se realizó una correcta clasificación y se impuso tratamiento oportunamente, con lo que se evitó el nacimiento de recién nacidos con sífilis congénita. La terapéutica utilizada fue efectiva, siendo la Penicilina Benzatínica el que mas se uso y mas eficacia demostro

- Los resultados serológicos en el puerperio demostraron la eficiencia del tratamiento, manteniéndose reactiva sólo aquellas pacientes diagnosticadas como serorresistentes y apareciendo en los neonatos como resultado de serotransferencia pasiva, ninguna debida a Sífilis congénita.

RECOMENDACIONES

- Continuar trabajando en el perfeccionamiento de las técnicas de laboratorio que realizan las pruebas serológicas, para así disminuir la incidencia de errores diagnósticos.
- Realizar un examen físico minucioso a toda mujer embarazada que incluya el examen ginecológico para diagnosticar esta enfermedad.