Deterioro cognitivo del adulto mayor en un consultorio medico de familia.
Dra. Alina de la Cruz del Valle, Dra. Yuliet Ivis Morgado Ribas.
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo de tipo retrospectivo para determinar la presencia o no de deterioro cognitivo teniendo en cuenta la edad, el sexo y el nivel de escolaridad de los pacientes encuestados, del consultorio 14 del policlínico Antonio Guiteras Holmes del municipio Habana Vieja en el período comprendido entre 2004 - 2006. Se les aplicó el Test cognitivo “Mini-Mental State examination” de M. F. Folstein, S. E. Folstein y P. R. McHugh validado en el año 1975 el cual es una encuesta de valoración del deterioro cognitivo, y se creó una base de datos con los resultados de las respuestas de los 187 pacientes encuestados.
Los resultados arrojaron que en los pacientes predominó grado leve de deterioro cognitivo. Se observó también un predominio de deterioro cognitivo de los pacientes pertenecientes al sexo femenino, el grupo etareo de mayor deterioro fue el de los pacientes mayores de 80 años y se pudo comprobar la estrecha relación entre el nivel de escolaridad y la afectación antes mencionada.
Introducción
Los cambios en la estructura demográfica de la población y el crecimiento del número de personas mayores de 60 años es uno de los eventos más destacados acaecidos desde el siglo pasado. Satisfacer las crecientes demandas de servicios sociales y la salud de este segmento de la población así como identificar sus características en el orden biológico, psicológico y social representan un desafío que es importante no ignorar. Hay cada día más viejos en el mundo. El aumento de la longevidad determina que la mayor parte de los países desarrollados y algunos como el nuestro exhiban una expectativa de vida al nacer de aproximadamente 76,15 años mientras que disminuye la fecundidad por lo cual ha variado en forma notable la pirámide poblacional del planeta. [1]
Según las proyecciones demográficas de hoy día, se estima que la proporción de personas mayores de 65 años alcanzará el 20-25 % en el año 2020. En la actualidad, el segmento de la pirámide poblacional que más se expande es el correspondiente a los mayores de 75 años, mientras que la base se reduce drásticamente por la caída brutal de la natalidad. Esta tendencia al crecimiento constituirá uno de los retos más formidables a los que tendrán que enfrentarse las sociedades occidentales en un futuro cercano. [1]
Es bien conocido el impacto que sobre la sociedad tiene el envejecimiento progresivo de la población, aún más si sumamos la morbilidad que este fenómeno conlleva. Cuba, junto con Argentina, Uruguay y Chile ocupan los primeros lugares en porcentaje de envejecimiento en el continente americano, encontrándose en la categoría de "vejez demográfica”.
La población anciana en nuestra isla se ha duplicado en menos de 35 años, estimándose un aumento de un 20 % en el 2025, y se pronostica que 1 de cada 4 cubanos tendrá 60 años o más. [1]
Hecho que nos obliga a enfrentar cada vez con más frecuencia los problemas médicos habituales de los ancianos como: la incontinencia de esfínteres, las caídas, la inmovilidad, la depresión, el abuso o el maltrato, la polifarmacia y la demencia.
La senectud deberá ser entendida como la manera natural de envejecer el ser humano y no como un proceso patológico. Sin embargo, no existe un límite perfectamente definido entre "fisiológico y patológico", dado que las capacidades en el hombre, cuyo substrato natural son las aptitudes, vienen condicionadas por aspectos genéticos, laborales, económicos y culturales.
Hay que tener presente también que los problemas de memoria afectan justamente al 50 % de las personas mayores de 60 años, mientras que las demencias las padecen del 5 al 10 % de esta población
Los procesos degenerativos encefálicos y vasculares que surgen inevitablemente en las últimas etapas de la vida de origen orgánico, condicionan terreno propicio para la disminución de las funciones vitales como las cognitivas, dentro de estas la memoria, persistiendo además otras de carácter funcional que surgen en etapas tempranas y aumentan el riesgo (por el incremento de la invalidez y el deterioro progresivo) de que circunstancias sociales y familiares adversas contribuyan a dicho proceso.
El incremento de la expectativa de vida en la población ha ocasionado un aumento de las enfermedades que aparecen en edades avanzadas y resulta de gran importancia investigar aquellas que causan incapacidad física y se asocian con deterioro intelectual, por afectar directamente la calidad de vida del paciente.
La reciente apertura de las neurociencias cognitivas ha generado un creciente interés por comprender las funciones y los sustratos neurales de las denominadas funciones cognitivas de alto nivel. En las dos últimas décadas, la neurología conductual y la neuropsicología han evolucionado a pasos agigantados bajo el influjo de los modelos teóricos provenientes de la Psicología Cognitiva, pero también por el avance de nuevos y sofisticados métodos que permiten estudiar la actividad cerebral durante los procesos cognitivos. Las técnicas de neuroimagen y los modelos computacionales de las funciones cognitivas de alto nivel han arrojado nuevos datos y modelos sobre el intrincado mundo del funcionamiento cerebral.
La gran trampa que nos puede tender la vejez es asimilar adaptación a anulación y, para evitarlo, las personas de edad deberían intentar conservar al máximo su salud física y mental, rescatándolas de una fácil inercia de abandono. Saber envejecer no consiste sólo en cuidar los órganos que van fallando o prevenir como sea los golpes que amenazan un precario equilibrio, sino en mantener e incluso desarrollar la actividad donde todavía no ha sido tocada.
El problema se presenta bajo un aspecto muy particular en el retirado o jubilado, ya que la mayor parte de su actividad intelectual ha estado hasta ese momento inscrita en el ciclo profesional y de repente se ha hecho el vacío. Esto puede provocar una grave perturbación, un choque que puede traer serias repercusiones sobre la salud general.
La edad cronológica de por sí no determina de forma rígida el deterioro intelectual, sino que éste es el resultante de un proceso de progresiva pérdida funcional o de una patología senil. Además de la edad, en el mantenimiento de las capacidades intelectuales interviene la motivación de persistir en el uso de las mismas, lo cual actúa como freno o retraso a su involución. Es por ello por lo que la estimulación ambiental acostumbra a tener un papel preponderante en cuanto a facilitar la movilización psíquica y física del sujeto.
En tal sentido la Lic. Mª José González (2003), plantea que, el hecho de que la juventud, entendida como etapa social, sea un concepto relativamente moderno, hace que nuestros mayores hayan pasado bruscamente de la infancia a la edad adulta con todo lo que ello implica y que, por tanto, se haya bloqueado una etapa especialmente apta para la adquisición de hábitos de aprendizaje y de desarrollo de la personalidad. [12]
También hay que tener en cuenta que, para la gran mayoría de las personas de edad, la escasez de medios económicos hizo del todo imposible que adquirieran en su época una educación superior, no llegando ni siquiera a plantearse esa posibilidad. La actitud del anciano que manifiesta un sentimiento de apatía y resignación, que frena su iniciativa de buscar la manera de mantenerse en activo, es la que hace que éste no contrarreste las limitaciones psíquicas que experimenta. Por lo que puede suponerse que la declinación de las habilidades se deba más a la falta de entrenamiento y al abandono de la actividad que al proceso biológico propiamente dicho. Como dijo Perogrullo: "si el uso excesivo lleva al desgaste, la falta de uso lleva a la atrofia".
Se acostumbra a analizar el decremento de la inteligencia en los ancianos y en muy pocas ocasiones se destacan los aspectos en los que ellos superan claramente a los más jóvenes, como son la experiencia y la acumulación de conocimientos. Si su inteligencia "fluida" (establecimiento de relaciones, extracción de inferencias, etc.) ha dejado de progresar, su inteligencia cristalizada (la que se relaciona con el fruto del aprendizaje y la experiencia), por el contrario, sigue enriqueciéndose. Tal vez sean menos rápidos, pero pueden aportar una visión más de conjunto, evaluar mejor los "pros" y los "contras", tener puntos de referencia, etc. Deterioro cognitivo en la senectud
Lo que frecuentemente contribuye a la torpeza intelectual de las personas de edad, es el hecho de vivir apartadas de la sociedad y de la relación con las demás personas. En la senectud ya no se tienen responsabilidades directas, se reducen las oportunidades de charlar con la gente que aún lleva una vida activa y sus preocupaciones se van reduciendo, al igual que su curiosidad intelectual. El anciano va así aislándose del mundo exterior y se confina entre las cuatro paredes de su hogar, con lo cual sus conversaciones se reducen a las molestias acerca de su salud y a aspectos muy puntuales o bien del pasado, que generalmente son siempre los mismos. Esto provoca, en las personas que les visitan o que hablan con ellos, el sentimiento de que su compañía no es más que una formalidad que no procura distracción ni consuelo a su soledad igual.
En la población que se lleva este estudio es una población densamente poblada y constituye uno de los cuatro municipio que adquieren esta categoría en ciudad de la habana lo que posibilita que este tipo de trastornos sean frecuentes en la población en estudio de 913 pacientes como universo se tomo como muestra al total de la población mayor de 60 años que fue de 187 pacientes lo que significó un 20.48% de personas de la tercera edad es decir una quinta parte de la población por este motivo me he inspirado en hacer este trabajo para reconocer en estos pacientes un deterioro de sus funciones que tan útiles nos fueron en algún momento de nuestras vidas y así tratarlas a tiempo y prevenirla desde el área de salud.
Objetivos
Objetivo general
Determinar el grado deterioro cognitivo de la población de la tercera edad del Consultorio del Médico de Familia (CMF) # 14 del Policlínico “Antonio Guiteras” del municipio Habana Vieja, por medio de test cognitivo.
Objetivo específico
1. Determinar el nivel de deterioro cognitivo por grupo de edades.
2. Analizar la relación entre Edad y deterioro cognitivo
3. Analizar la relación entre Sexo y deterioro cognitivo
4. Analizar la relación entre Nivel escolar y deterioro cognitivo
Material y método
Contexto y clasificación de la investigación:
Es un estudio realizado en el Consultorio # 14 del Policlínico Antonio Guiteras del municipio Habana Vieja de tipo prospectivo de corte transversal.
Universo y Muestra.
Se tomará como muestra el 100 % de la población mayor de 60 años del CMF # 14 del Policlínico Antonio Guiteras del municipio Habana Vieja que constituye representativa con un total de 187 pacientes. Como criterio de exclusión tomaremos los pacientes que ya están diagnosticados con una demencia,
Operacionalización de las variables.
Se procederá a analizar las encuestas aplicadas y se evaluará la relación del deterioro cognitivo con el sexo, la edad, y el nivel escolar y se analizará el grupo etareo más afectado.
Para esta investigación contamos con el consentimiento informado de todos los pacientes así como de sus familiares, los cuales fueron comunicados de la importancia del mismo y solo recibimos dos pacientes que se negaron a la realización de la encuesta dándoles el derecho obviamente a que así fuese.
Técnicas y procedimientos
Las técnicas y procedimientos utilizados para la obtención de la información fueron la aplicación del Test cognitivo “Mini-Mental State examination” de M. F. Folstein, S. E. Folstein y P. R. McHugh validado en el año 1975 [32], [33], [36] Para el análisis estadístico se utilizaron gráficos y cálculos de significación de la muestra en por cientos. Su realización se apoyó en el programa Microsoft EXCEL.
Finalmente los resultados se registraron en tablas para la mejor comprensión, análisis y discusión de los resultados.
El Examen Cognoscitivo Mini-Mental. (MMSE)
El Examen Cognoscitivo “ Mini-Mental ” ( Folstein y Cols. , 1975) se trata de un test sencillo y útil que, como resumen los autores americanos originales, es fiable y válido, rápido y fácil de utilizar (10 minutos) y aceptable para los clínicos y para los individuos examinados. [33]. Vea Anexo 1
Debe quedar claro desde el principio que el Mini-Mental no es un instrumento diagnóstico per se. Es decir, sólo con él no puede diagnosticarse deterioro cognitivo; pero sí documenta y objetiva el rendimiento cognoscitivo, de modo que el clínico, al ver una baja puntuación en el test, prosigue su juicio diagnóstico. [31] [34] [36]
Las áreas de exploración de este sencillo test son:
- Orientación temporo-espacial
- Capacidad de atención, concentración y memoria
- Capacidad de abstracción (cálculo)
- Capacidad de lenguaje y percepción viso-espacial
- Capacidad para seguir instrucciones básicas
Conceptos importantes a tener en cuenta:
I. Escala de Orientación: Proporciona información acerca de la capacidad de orientación en espacio y tiempo que tiene la persona.
Una puntuación baja puede indicar: una desorientación de la persona en relación al lugar y al tiempo, por lo que se debe prevenir a los familiares del riesgo que tiene de perderse si sale sola de la casa.
II. Escala de Registro: Indica la capacidad que tiene la persona para registrar información en la memoria.
III. Escala de Atención y cálculo: Esta escala mide la capacidad de atención, concentración y abstracción que tiene la persona. Una puntuación baja puede indicar: dificultad para atender y concentrarse; discalculia o acalculia (disminución o pérdida de la habilidad con los números).
IV. Escala de Recuerdo: Mide la memoria reciente de la persona: decir su capacidad para recordar información recientemente adquirida.
V. Escala de Lenguaje:
a. Indica la capacidad que tiene la persona para expresarse mediante palabras, para repetir y para seguir instrucciones básicas.
b. Determina también la capacidad de la persona para la escritura.
Una puntuación baja puede indicar: problemas de motricidad fina; dificultad de expresión verbal o escrita; dificultad y juicio de razonamiento.
Por otro lado, la repetición del dibujo (de Bender) indica la capacidad de percepción viso-espacial, concentración, organización y coordinación motora (fina) que tiene la persona.
Una puntuación baja puede indicar: déficit en la percepción viso-espacial; dificultad de organización; dificultad motriz; presencia de deterioro mental al existir dificultad en la integración de sus partes adición u omisión de ángulos; pero puede indicar únicamente un problema de tipo visual, por lo que se debe siempre pedir a la persona que si utiliza lentes, los use al realizar esta prueba. [30] [31]
- Aplicación del test. Recomendaciones generales:
- El MMSE es una prueba destinada para ser administrada de forma individual.
- No tiene límite de tiempo.
- Se la debe tomar en un lugar propicio, confortable y sobre todo, libre de ruidos distractores así como de intrusiones.
- El examinador deberá estar familiarizado con la prueba y sobretodo con las instrucciones referentes a las diferentes escalas.
- El examinador deberá crear una situación relajante y de confianza para el examinado.
- Es preferible realizar una entrevista con el paciente antes de la toma de la prueba, con el objetivo de tener algunos datos del paciente y también para poder hablar de sus intereses y pasatiempos, con el fin de lograr que el paciente comience la prueba algo relajado. Además, como ya se mencionó anteriormente, se debe tomar muy en cuenta su estado de ánimo.
- El examinador deberá hacer un esfuerzo por obtener una cooperación constante por parte del sujeto y mantenerlo motivado, sin que esto signifique que se hagan observaciones sobre lo acertado o equivocado de sus respuestas.
- Las instrucciones para esta escala, deberán ser siempre las que estén impresas en el protocolo y deberán ser leídas por el examinador con claridad y precisión.
- Si el examinado corrige una respuesta, se le debe dar crédito a la respuesta correcta.
Calificación e interpretación de los resultados
La puntuación determina la normalidad o el grado de deterioro que puede sufrir una persona. Para calificar el profesional deberá:
- Puntuar cada alternativa de respuesta (de acuerdo al valor dado en el protocolo).
- Luego deberá sumar todas las respuestas dadas por el paciente (puntuación máxima es de 30).
- Buscar el puntaje total obtenido en la parte posterior del protocolo.
- Pero puede indicar únicamente un problema de tipo visual, por lo que se debe siempre pedir a la persona que si utiliza lentes, los use al realizar esta prueba.
Resultados del test:
- Una nota de 0 a 9 corresponde a un deterioro cognitivo severo
- Una nota de 10 a 19 corresponde a una forma moderada de Deterioro Cognitivo
- Una nota de 20 a 24 corresponde a una forma ligera de Deterioro Cognitivo
- Una nota superior a 27 es juzgada correcta.
- Sospechamos deterioro cognitivo con un resultado menor de 24
Este instrumento, de amplio uso en la investigación en grupos comunitarios, abarca las áreas de la orientación, registro, atención, cálculo, recuerdo, lenguaje y construcción vídeo espacial. La forma de medir la discapacidad mental, a través del MEM, puede llevar a posiciones desventajosas a quienes tienen una subescolaridad, pues algunas de las tareas tienen que ver con el dominio de operaciones aritméticas y la utilización del lenguaje escrito. [35]
Más recientemente se introdujo un nuevo test cognitivo mucho más amplio y abarcador que se obtuvo en un estudio basado en la población en el año 2003, por el grupo de investigaciones de la demencia 10/66, aunque no ha sustituido el empleo del test antes mencionado. [31]el cual otorga una puntuación de 30 y se determina como punto de corte 24 puntos para valorar déficit cognitivo.