Dr. Gerardo Álvarez Álvarez. Dr. Elvys Pérez Bada.

RESUMEN

Bajo el término de Tromboembolismo pulmonar se incluye un amplio espectro de situaciones que van desde casos clínicos poco significativos hasta embolismos pulmonares masivos con muerte súbita. Es difícil conocer la incidencia real del Tromboembolismo pulmonar, debido en gran parte al problema de infradiagnóstico clínico; tan solo el 10-25% de las embolias demostradas por estudios anatomo-patológicos son correctamente diagnosticadas en vida. La incidencia del Tromboembolismo pulmonar es mayor en varones, aumenta con la edad y es más frecuente en el ámbito hospitalario El tromboembolismo pulmonar es una complicación frecuente y se estima que el 4 % de todas las causas de muertes hospitalarias pueden atribuirse a la embolia pulmonar; que de no ser tratada puede alcanzar una mortalidad del 38 %. Se realizó un estudio observacional descriptivo mediante la revisión de los protocolos de necropsias de fallecidos por Tromboembolismo pulmonar del año 2006 y se centra en el estudio de las historias clínicas de 13 fallecidos por tromboembolismo pulmonar en el Servicio de Medicina Interna del Hospital provincial de Villa Clara Arnaldo Milian Castro. Se valoraron las variables edad, sexo, manifestaciones clínicas, ramas vasculares afectadas, enfermedades asociadas, diagnóstico.

Los anticoagulantes constituyen la piedra fundamental en el manejo de un grupo de enfermedades que tienen una elevada morbilidad y mortalidad en el paciente grave y cierto grupo de pacientes como aquellos con secuelas paralíticas de la enfermedad cerebro-vascular o con infarto agudo del miocardio, en quienes la incidencia de tromboembolismo venoso se estima entre 30% y 75%, se recomienda el uso de heparina profiláctica. Se revisan los esquemas de tratamiento anticoagulante, terapéuticos o profilácticos: bolo de entrada o dosis de ataque, modo de administración de la heparina, anticoagulación oral, días de tratamiento anticoagulante, exámenes de laboratorio y heparinas de bajo peso molecular. Se expone un esquema de tratamiento anticoagulante en el paciente grave conformado por la administración de heparina no fraccionada o convencional de inicio, y se mantiene entre 7 y 10 días, de acuerdo con la evolución del paciente. El seguimiento de laboratorio se realiza con el Tiempo Parcial de Tromboplastina activado. La administración de anticoagulantes orales se inicia entre el segundo y el tercer día del tratamiento, preferiblemente con warfarina: 10 miligramos, que adecuaríamos según los resultados del INR. Los niveles de anticoagulación se alcanzan alrededor del quinto día de tratamiento y permiten la reducción de la dosis de heparina no fraccionada. Con referencia a la profilaxis mediante el uso de anti coagulación se propone las heparinas de bajo peso molecular o la heparina no fraccionada a dosis de 5 000 Unidades cada 8 a 12 horas. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

INTRODUCCIÓN

La enfermedad tromboembólica venosa es una enfermedad frecuente, potencialmente mortal y en muchas ocasiones infradiagnosticada. Este término incluye tanto la trombosis venosa profunda (trombosis venosa profunda) como el tromboembolismo pulmonar entidades que están íntimamente relacionadas y deberían considerarse como parte de un mismo proceso patológico. Los estados de hipercoagulabilidad conducen a la formación de trombos en las venas de miembros inferiores y éstos pueden tener extensión proximal. Una vez formado el coágulo en el sistema venoso profundo de las extremidades inferiores, pelvis o miembros superiores, puede disgregarse y embolizar a los pulmones. El Tromboembolismo pulmonar consiste en la migración hacia un territorio vascular pulmonar de un trombo formado en el sistema venoso, con oclusión de las arterias pulmonares por un émbolo procedente, en la mayoría de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las pélvicas. Otros orígenes pueden ser: vena cava, cavidades cardíacas derechas, aurícula izquierda (fibrilación auricular), válvulas cardíacas (endocarditis), ventrículo derecho (necrosis) y miembros superiores. Son poco frecuentes los émbolos formados por tumores, aire, fibrina, líquido amniótico, medula ósea y cuerpos extraños.

Cada vez se tiende más a utilizar el término de enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que engloba la trombosis venosa profunda y su consecuencia más grave el Tromboembolismo pulmonar. El Tromboembolismo pulmonar es un problema de salud muy importante ya que:

• Es la tercera causa de muerte en hospitales
• Tiene una incidencia de10 casos/100.000 habitantes y una prevalencia en hospitalizados del 1%
• Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30%
• Es de difícil diagnóstico, sólo el 30% de los Tromboembolismo pulmonar con un mal desenlace se diagnostican en vida. Algunos autores indican que solo del 10-25%.
• La complicación más grave del Tromboembolismo pulmonar a largo plazo es la hipertensión pulmonar.

El 40% de los pacientes con trombosis venosa profunda sin síntomas clínicos sugestivos de embolia pulmonar presentan evidencia de Tromboembolismo pulmonar en las pruebas de imagen; por otra parte, pueden demostrarse alteraciones vasculares de miembros inferiores en el 30% de los pacientes con Tromboembolismo pulmonar.

Bajo el término de Tromboembolismo pulmonar se incluye un amplio espectro de situaciones que van desde casos clínicos poco significativos hasta embolismos pulmonares masivos con muerte súbita. Es difícil conocer la incidencia real del Tromboembolismo pulmonar, debido en gran parte al problema de infradiagnóstico clínico; tan solo el 10-25% de las embolias demostradas por estudios anatomo-patológicos son correctamente diagnosticadas en vida. La incidencia del Tromboembolismo pulmonar es mayor en varones, aumenta con la edad y es más frecuente en el ámbito hospitalario. En casos de trombosis venosa diagnosticada, la frecuencia de Tromboembolismo pulmonar oscila entre el 50 y el 79%, si se incluyen en el diagnóstico los casos de trombos microscópicos. Estudios recientes demuestran una mortalidad en torno al 15-20%. El conocimiento de la elevada frecuencia de embolismo pulmonar en pacientes con trombosis venosa profunda puede contribuir a mejorar el diagnóstico del Tromboembolismo pulmonar. Todos estos aspectos han sido recientemente revisados.

FACTORES DE RIESGO

El conocimiento de los factores de riesgo asociados con estados de hipercoagulabilidad es crucial tanto para la identificación y estratificación de los diferentes grupos de riesgo como en lo referente a las decisiones terapéuticas y la profilaxis antitrombótica. La formación del trombo está favorecida en presencia de la clásica triada de Virchow: éxtasis venoso, alteraciones de la pared vascular e hipercoagulabilidad. Los factores de riesgo más importantes son:

• Infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia venosa crónica.
• Lesión por traumatismo, sobre todo fractura de miembros inferiores y huesos largos.
• Anticonceptivos y terapia estrogénica.
• Edad > 40 años.
• Inmovilización prolongada > 4 días aproximadamente.
• Neoplasias con compresión del sistema venoso profundo y liberación de sustancias procoagulantes.
• Estados de hipercoagulabilidad primaria.
• Accidentes cerebrovasculares.
• Parto y puerperio.
• Antecedentes de Tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda.
• Cirugía ortopédica, abdominal y neurológica.

La coincidencia de diversos factores de riesgo incrementan la predisposición de embolia. El 40% de los Tromboembolismo pulmonar no tienen un factor de riesgo conocido, son de causa primaria.

Estudios recientes han confirmado la influencia de algunos de estos factores; así, los pacientes con neoplasias, debido en parte a la capacidad de las células neoplásicas de generar trombina y otras sustancias procoagulantes, presentan un riesgo de enfermedad tromboembólica recurrente y mortal tres veces superior al que presentan los pacientes con trombosis venosa profunda/Tromboembolismo pulmonar sin neoplasia subyacente 5. El tabaquismo y la obesidad han demostrado ser factores de riesgo independientes para el desarrollo de enfermedad tromboembólica 6. En un estudio reciente se ha sugerido que la incidencia de tromboembolismo venoso durante el embarazo es menor que lo que se ha descrito en trabajos previos, mostrando una mayor incidencia de trombosis venosa profunda en el periodo previo al parto, siendo los casos de Tromboembolismo pulmonar más frecuentes en el periodo posparto, especialmente en casos de cesárea 7. En cuanto a los tratamientos con anticonceptivos orales, se sabe que las fórmulas de segunda generación junto con estrógenos a dosis bajas aumentan el riesgo de trombosis venosa de 2 a 3 veces. En cualquier caso, el momento de mayor riesgo parece estar restringido al primer año de administración 10. Aunque tradicionalmente se ha considerado que la tromboflebitis superficial apenas plantea riesgo de embolización, un reciente estudio muestra que los pacientes con tromboflebitis superficial en las venas proximales de las extremidades inferiores presentan tasas de embolismo pulmonar inesperadamente elevadas, sugierendo que estos procesos no son tan benignos como se habían descrito previamente 8.

SINTOMAS Y SIGNOS

. Síntomas y signos clínicos Los síntomas son inespecíficos, su intensidad depende del grado de oclusión del lecho vascular pulmonar y de la reserva cardiorrespiratoria previa del paciente. El diagnóstico de la enfermedad se ve favorecido en la medida en la que se mantiene un nivel de sospecha. La hipotensión es el indicador pronóstico más importante.