La Historia Clínica para un principiante:

 

Por qué es importante una Historia Clínica correctamente confeccionada

 

·         Es el documento básico de la atención médica.

·         Guía metodológica para reflejar integralmente los problemas de salud

·         Identifica no solo las circunstancias que condujeron a solicitar consulta médica, sino todas sus necesidades.

·         Base para el planeamiento, la ejecución y el control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, la recuperación y la rehabilitación de la salud.

 

Cuando el paciente llega por primera vez a la consulta requiere un interrogatorio y un examen físico minucioso aunque hay algunos aspectos que nunca se deben olvidar  en los cuáles haremos énfasis. A veces tratamos de hacer la semiografía tan perfecta que obviamos detalles fundamentales muy necesarios para un diagnóstico certero.

 

Datos Generales de la Historia Clínica.

 

1) Datos de identidad personal:

 

a)      Nombre y Apellidos.

 

b)      Edad: Factor etiológico de gran valor diagnóstico. Son frecuentes en la infancia: los trastornos gastrointestinales, muchas veces por malos hábitos alimentarios. En la  pubertad se encuentran trastornos relacionados con el desarrollo de las funciones sexuales. En la edad madura pesa la lucha por la vida y el pleno disfrute de las funciones vitales. Aquí se observan trastornos nerviosos, enfermedades venéreas y del   metabolismo. El cáncer es más frecuente después de los 40 años, aunque puede   aparecer desde edades tempranas de la vida. En la vejez encontramos, sobre todo, la aterosclerosis y sus complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertrofia prostática, entre otras.

 

c)       Sexo: Además de las enfermedades que afectan el aparato genital, naturalmente distintas en uno y otro sexo, interesa este dato por el valor semiológico que adquiere en algunos casos. En efecto, el sexo parece influir en cierta forma, en la aparición de determinadas enfermedades que las estadísticas presentan con un claro predominio en uno o en otro sexo. Así podemos señalar la mayor frecuencia del bocio exoftálmico, la histeria, la corea, la hemicránea, la obesidad y la litiasis biliar en la mujer. En cambio, en el hombre son mucho más usuales ciertas enfermedades de la nutrición (diabetes y gota), la anemia perniciosa, las lesiones aórticas

 

d)      Color de la piel: La influencia de los factores étnicos en la etiología de las enfermedades justifica  que se le tome en cuenta en la historia clínica, donde a veces adquieren cierto  valor semiológico; la gran mayoría de las razas tienen una predisposición genética para ciertas enfermedades. Aunque se debe tener cuidado al intuir un posible diagnostico por la mezcla  de razas evidente en el  mundo.

 

e)      Ocupación: Adquiere relevante importancia como factor etiológico en muchas enfermedades profesionales. Naturalmente, en esos casos su valor diagnóstico es grande, muchas veces decisivo. La mayoría de las veces el stress que sufre el paciente en su medio de trabajo y/o  las constantes exposiciones a factores peligrosos (tóxicos- infecciosos) son el origen de importantes enfermedades, además de que cada profesión tiene una condición típica que exige por parte de las personas una posición especial que desencadena padecimientos específicos Ej.: las várices de las extremidades inferiores en los que trabajan de pie (estomatólogos, dependientes) y la obesidad en las profesiones sedentarias. Debe citarse la frecuencia con que sufren de infarto del miocardio las personas sometidas a grandes tensiones emocionales, entre ellos, los médicos.

 

f) Estado civil: Ofrece un interés diagnóstico pues numerosas  enfermedades infecto-contagiosas dependen del continuo contacto entre las poblaciones de ambos sexos, especialmente en la mujer, cuyas afecciones genitales dependen en un alto porcentaje de las relaciones sexuales.

 

g) Dirección particular

 

h) Grupo sanguíneo

 

 

2) Motivo de Consulta (M.C)

 

Se refiere a la anotación breve de los síntomas que hacen consultar al paciente, debiéndose escribir las propias palabras de este. Debe consistir de una o varias palabras o de una o dos frases. El motivo de consulta es uno, cuando a veces nos vemos enfrente de un paciente difícil que comienza a mencionar afecciones es necesario definir cual fue la que mas le preocupó y por la cual acudió a consulta.

 

Ejemplos de motivo de consulta de presentación frecuente en nuestro medio:

Ø       Dolor de cabeza

Ø       Diarrea

Ø       Dolor en el pecho

Ø       Vómitos de sangre

Ø       Fiebre

Ø       Diarrea con sangre

Ø       Calambres

 

No debe ponerse en el motivo de ingreso el diagnóstico o interpretación de los síntomas de otro médico, y se deben evitar términos como “úlcera duodenal”, “litiasis vesicular”, “hipertensión arterial”, “diabetes”, “hematemesis”, “melena”.

 

En  nuestro país se ha enriquecido mucho la cultura médica por lo que  podemos encontrarnos en la situación que el paciente se exprese en términos médicos y en ese caso se escribirá el motivo de consulta entre comillas.

 

Ejemplo:

 

Ø       “Cefalea”

Ø       “Angina de pecho”

Ø       “Hipoglicemia”

Ø       “Hipertermia”

Ø       “Disentería”

Ø       “Insuficiencia cardiaca”

Ø       “Taquicardia”

Ø       “Disnea”

 

3) HEA - Historia de la Enfermedad Actual

 

Representa una recopilación de las quejas que trae el paciente al médico y amplía los datos del motivo de ingreso. Esta parte es la que requiere mayor arte en la toma de la historia. De tal manera que un juicioso interrogatorio nos dará los detalles de las quejas del paciente. Solo pocos pacientes son tan buenos observadores que nos podrán dar la historia completa de su enfermedad actual sin necesidad de un interrogatorio dirigido. Cuando nos encontramos un paciente que nos da una buena y detallada historia, usualmente sospechamos que el paciente ha leído acerca de sus síntomas o ya ha consultado a otros médicos, quienes les han hecho preguntas. Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia de su enfermedad actual, y el explorador debe, por el interrogatorio, conducirlo por el desarrollo lógico de su historia. Esto puede realizarse con más facilidad si se lleva al paciente a un recuento cronológico de sus síntomas.

 

La historia de la enfermedad actual se divide en dos partes para lograr una mejor organización mientras se interroga:

 

Ø       Cronopatograma: Recoge los padecimientos principales del paciente, tiempo de evolución de los mismos y tratamiento regular para su control.

 

Ø       Historia de la enfermedad actual propiamente dicha: Se desarrollarán todas las características semiológicas del síntoma referido en el M.C. En el caso del dolor, u otro síntoma o signo en que sea aplicable, se pueden utilizar uno o varios elementos del siguiente recurso nemotécnico, según sean aplicables: