Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El interrogatorio de los aparatos génitourinario, hemolinfopoyético, endocrino y nervioso

 

 

Introducción

 

Este es el cuarto de una serie de trabajos dirigidos a estudiantes que cursan la carrera de medicina en Cuba, desde el IV al  VI semestre.  El objetivo de los autores es ofrecer un instrumento didáctico que permita la orientación rápida y la práctica eficiente en la confección de Historias Clínicas. La GUIA es eminentemente orientadora y se vale de la síntesis, los recursos nemotécnicos y mapas conceptuales para su fácil comprensión. No pretende sustituir la utilización de los textos básicos y las obras enciclopédicas de semiología donde el estudiante cuenta con la información detallada y organizada para su correcta preparación, SU OBJETIVO CARDINAL ES AYUDAR AL ESTUDIO EN LOS DÍAS PREVIOS A UN EXAMEN FINAL DE SEMIOLOGÍA, cuando el tiempo no alcanza para volver a leer miles de páginas.

 

 

Genitourinario

 

 

Ø       DOLOR. El dolor de origen renal comprende dos modalidades:

 

Dolor simple o capsular: localizado en región lumbar, con poca irradiación, de poca intensidad, lenta instalación, aumenta con la marcha y los movimientos.

Valor: expresa proceso inflamatorio o neoplásico irritando la cápsula renal o las estructuras vecinas. Cuando se produce una instalación lenta del dolor se relaciona con la nefritis.

 

Cólico nefrítico: dolor paroxístico (se afirma que uno de los más intensos que percibe el humano), aparece bruscamente y alcanzar enseguida su acmé. En ocasiones hay síntomas prodrómicos, como pesadez lumbar o de flanco, hematuria o polaquiuria.

Localización: la más típica en una de las regiones lumbares; pero en ocasiones su ubicación es en el abdomen (puede confundirse con otras condiciones dolorosas ).

Irradiación: siguiendo el trayecto del uréter, hacia abajo y adelante (hasta el testículo en el hombre y el labio mayor en la mujer); hacia la cara interna del muslo y hacia el ano; hacia el epigastrio y el mesogastrio.

Valor: expresa distensión pieloureteral aguda determinada por un obstáculo al libre flujo de la orina.

 

Ø       HEMATURIA. Emisión de orina con sangre. Puede ser macroscópica o microscópica. Descartar: pseudohematurias (p.ej. sangre del útero), hemoglobinurias (trastornos hemoglobínicos = hacer cateterismo uretral).

 

Valor: Apunta a múltiples diagnósticos etiológicos (tumores, infecciones. Litiasis, entre otros). El momento en que ocurre la hematuria ayuda a su localización topográfica aproximada, para ellos se utiliza la clásica “Prueba De Los Tres Vasos”, cuyo resultado puede ser de hematuria inicial o del primer vaso (indica sangramiento de la uretra) hematuria terminal o del tercer vaso (sangre de la vejiga); y la hematuria total o de los tres vasos (sangramiento localizado a cualquier nivel, aunque suele ser renal o ureteral).

 

Ø       Poliuria. Es el aumento del volumen total de orina en las 24 h por encima de 2 L. Pueden ser hipotónicas u osmóticas.

 

Ø       Oliguria y anuria. Oliguria es la disminución del volumen total de orina en las 24 h, por debajo de 500 mL (diuresis horaria inferior a 20 mL). Anuria es la forma extrema de oliguria, con una diuresis inferior a 100 mL en 24 h, que puede llegar a cero. Oligoanuria es un término que abarca ambas etapas de un proceso único que se caracteriza por un bajo gasto urinario. Esta última puede ser prerrenal, renal y postrenal.

 

Ø       Nicturia. Es la inversión del ritmo normal de eliminación de la orina; durante la noche es igual, e incluso mayor, que durante el día. Su valor semiológico es muy amplio, tanto en afecciones renales como extrarrenales: nefritis agudas o crónicas, riñón poliquístico, insuficiencia cardiaca congestiva, afecciones prostáticas, hipertensión portal, presencia de edemas de cualquier etiología, causas psíquicas, etcétera.

 

Ø       Opsiuria. Llámase así al retraso en la eliminación del agua ingerida. Si una persona sana, sin déficit previo de agua, bebe un litro de agua en media hora, al cabo de dos horas habrá eliminado las tres cuartas partes y el resto, dos horas después.

 

Ø       Polaquiuria. Micción muy frecuente, pero en cantidades muy pequeñas, de manera que la diuresis de 24 h puede ser normal o estar poco alterada. Se acompaña muy a menudo de tenesmo vesical y otros trastornos de la micción.

 

Ø       Disuria y ardor al orinar. Dificultad para realizar el acto de la micción, determinada por algún obstáculo al curso normal de la orina desde la vejiga al exterior, o por cualquier causa que provoque un impedimento a una buena contracción vesical. En la mujer su mejor traducción es ardor a la micción (comúnmente por infecciones vulvovaginales, uretrales y vesicales).

 

Puede presentarse como:

·         Micción lenta (el acto de la micción se prolonga más tiempo que el normal).

·         Micción retardada (se prolonga el tiempo, desde el inicio voluntario del acto de la micción hasta el comienzo de la emisión de orina. Requiere usualmente un esfuerzo por parte del enfermo).

·         Interrupción brusca del chorro (típico de litiasis y tumores pediculados de vejiga).

 

Ø       Tenesmo vesical. Es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de orinar sin que la micción haga ceder las molestias. En cada micción se expulsa muy poca orina y a veces ninguna.

 

Ø       Micción por rebosamiento. La orina fluye gota a gota por el meato uretral. S observa en los casos de vejiga atónica, distendida por u adenoma prostático y coexiste con un globo vesical.

 

Ø       Incontinencia de orina. Es la incapacidad de la vejiga para retener la orina. Debe diferenciarse de la micción por rebosamiento.

 

Ø       Alteraciones del color de la orina. El color puede variar de acuerdo con sus condiciones patológicas.

 

o        Pardo rojiza en estados febriles, por su mayor concentración y por la abundancia de uratos y uroeritrina.

o        Amarillo intenso, color caoba con cierto tinte verdoso en ocasiones, en los distintos tipos de ictericia, debido a los pigmentos biliares y a la urobilina en exceso.

o        Rojizo o rojo en las hematurias y en las hemoglobinurias).

o        Color Café  si la orina es ácida y la hemoglobina se transforma en metahemoglobina y hematina.

o        Parduzco en la orina de varias horas de emitida, en los sarcomas melanóticos, alcaptonuria, hemoglobinuria paroxística nocturna en la primera micción de la mañana.

o        Blanco amarillento, lechoso. En las quilurias (presencia de linfa en la orina)  y más raramente en las piurias muy intensas

o        Rojo violáceo en los raros casos de porfirinuria.

o        La presencia de ciertos medicamentos también puede colorear la orina (mercurocromo, azul de metileno, guayacol y muchos otros).

 

Ø       Disfunción sexual. Las disfunciones sexuales masculinas se clasifican en: en disfunción eréctil, eyaculación precoz y eyaculación retardada. Las femeninas en disfunción sexual general (frigidez), disfunción orgásmica, dispareunia (dolores asociados al coito)  y vaginismo (espasmo de la musculatura del tercio externo de la vagina).

                                                                                                                           
Ginecológico

 

Ø       Dolor. Se refiere al aparato genital y se localiza habitualmente en el hipogastrio (dolor uterino) o en las fosas iliacas o lumbares (dolor de ovario). Menos frecuentemente se refiere en los genitales externos. Descartar el dolor que acompaña a la menstruación (dismenorrea). Preguntar características (utilizar recurso ALICIA FREDUSA). El dolor puede ser agudo o crónico.

 

Ø       Trastornos menstruales. Desviaciones patológicas de la menstruación fuera de lo aceptado como ciclo menstrual normal (5 días ± 2 cada 28 días ± 7) que se repitan por tres meses o más.

·         Hipermenorrea (aumento en la cantidad diaria de sangre - usa más de 6 almohadillas)

·         Hipomenorrea (disminución en la cantidad diaria de sangre).

·         Polimenorrea (duración de más de 5 días).

·         Oligomenorrea (duración menos de 3 días).

·         Amenorrea (ausencia de menstruación por un período mayor de 4-6 meses).

·         Opsomenorrea (ciclos rítmicamente alargados; menstruación cada 5 semanas o más).

·         Proiomenorrea (ciclos rítmicamente cortos; menstruación cada 3 semanas o menos).

·         Hiperpolimenorrea  o menorragia (aumento en la cantidad y duración).

·         Hipoligomenorrea (disminución de la cantidad y la duración).

·         Opsoligomenorrea (ciclos alargados en tiempo, con disminución en la duración en días).

·         Metrorragia (sangramiento uterino irregular independiente del ciclo menstrual).

 

Ø       Leucorrea. Término vulgar: “flujo vaginal”, “flujo”, “Manchas”. Es la salida al exterior del contenido vaginal aumentado y modificado, resultado de las secreciones o trasudaciones de los órganos genitales.

 

  

Hemolinfopoyético.

 

 

Ø       Palidez cutáneomucosa. Ausencia del tinte sonrosado de la piel; esta se presenta de color blanco, a veces con un ligero matiz amarillento. También se observan decoloradas, más o menos exangües, las mucosas; lo que se aprecia en la de los labios, la boca y en la conjuntiva. habrá palidez siempre que se halle alterada la cantidad o la calidad sanguínea, el calibre o el número de los vasos sanguíneos de la dermis o que la epidermis aumente de grosor o disminuya su transparencia, interfiriendo el paso a través de la coloración roja de la sangre, que en este caso puede estar normal.

 

La palidez puede ser generalizada en todo el cuerpo o localizada en una parte de él o en un miembro, por ejemplo, en una porción del mismo. De acuerdo con la intensidad de la coloración, se describe una palidez ligera, mediana o intensa. Según el tinte especial que presentan se distingue:

·         palidez alabastrina (del alabastro) y la palidez cérea (como la cera) observadas en ciertos estados anémicos

·         palidez pajiza (color amarillo semejante a la paja): observado en los cancerosos

·         palidez verdosa, observada en la clorosis (tipo especial de anemia)

·         palidez  térrea o terrosa (pigmentación oscura de la cara sobre todo), se observa en el paludismo y en algunas enfermedades del hígado.

 

Ø       Glositis. Se observa en la anemia perniciosa. La lengua está inflamada, irritada, se atrofian las papilas linguales y el paciente se queja de ardor y molestias dolorosas. El color rojo ajamonado que adquiere la lengua puede extenderse a todo el dorso de la misma o limitarse a los bordes. A veces se acompaña de estomatitis.

 

Ø       Púrpura. La púrpura o lesiones purpúricas son hemorragias espontáneas a la vitropresión. Se observan principalmente en las alteraciones plaquetarias o vasculares.

 

Ø       Hematoma. Son colecciones de sangre mayores que las equimosis y se observan en los traumatismos, en el déficit de factores de la coagulación, o en el exceso de anticoagulantes. El hematoma no es una púrpura.

 

Ø       Aumento del bazo y de los ganglios. Tanto la esplenomegalia como las adenopatías son signos de relevante importancia en hematología e implican una invasión importante del tejido linforreticular.