Guias de valoracion y tratamiento de eventos mas frecuentes en un servicio de emergencias
Autor: Dr. Francisco Ramon Breijo Marquez | Publicado:  15/10/2007 | Cursos de Medicina , Medicina de Urgencias | |
Guias de valoracion y tratamiento de eventos mas frecuentes en un servicio de emergencias.2

DOLOR

 

Hablar de DOLOR es hablar de la Historia del Hombre. Como dijo San Agustín en relación a la definición de TIEMPO, podríamos extrapolarlo al dolor:"...si no me lo preguntan, lo sé...pero, si me lo preguntan y quiero explicarlo...resulta que no lo sé...".

 

Abandonando la filosofía pura, y desde un punto de vista científico, nos quedamos con la definición que hace la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) 1.979.

“Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión histica, presente o potencial, ó descrita en términos de la misma".

 

Y con las palabras escritas por el Prof. Dr. Leriche:

"... En cuanto al tema se refiere,creemos sería difícil otro tema de mayor interés doctrinal y terapéutico, pues, sin duda, es el DOLOR el signo de enfermedad que más angustia y sufrimiento produce en el hombre y, por tanto, el combatirlo la misión más perentoria que el médico debe cumplir..."

 

Se entiende, pues, como una experiencia aversiva, perceptual y afectiva compleja, determinada tanto por las respuestas biológicas a los estímulos nociceptivos como por el significado de esos estímulos para cada sujeto. Es, por tanto, una experiencia memorizada y codificada por el individuo, y va más allá de una mera transmisión de estímulos sensoriales, actuando como factores determinantes, los biológicos, psicológicos y sociales.

 

TIPOS DE DOLOR

Los dividimos, a grandes rasgos en 5 grupos

- Dolor Agudo vs. Dolor Crónico.

- Dolor Periférico vs. Dolor Central.

- Dolor de Proyección vs. Dolor Referido.

- Dolor Físico vs. Dolor Psicógeno.

- Dolor Nociceptivo vs. Dolor Neuropático.

 

Evidentemente, no es nuestra intención en esta tesis, hacer un Tratado Completo de ALGOLOGÍA. No remitiremos a definir, someramente, cada uno de ellos.

DOLOR AGUDO.- Duración menor de 6 meses, con lesión tisular acompañante y que lo corrobora, que va disminuyendo conforme va mejorando la causa que lo produce y que es un DOLOR ÚTIL (nos ayuda a hacer el diagnostico etiológico).

DOLOR CRÓNICO.- Duración mayor de 6 meses. Persiste aun cuando su causa haya desaparecido (pasa entonces a ser una enfermedad en si mismo para dejar de ser un síntoma). Es un DOLOR INÚTIL.

DOLOR PERIFÉRICO.- También llamado cutáneo o superficial.Es una experiencia cotidiana.

Provocado por estímulos térmicos, mecánicos, eléctricos y químicos. Todos los padecemos a lo largo del día, en cualquier momento, pero con corta duración (" me he pinchado...me he quemado...qué calambrazo…)

DOLOR CENTRAL.- También llamado Profundo.Por estimulación de músculos, tendones y otros órganos profundos.

Suele ser difuso, vago, que se extiende desde la profundidad a la periferia.Cuanto mas intenso es y mas duración tiene...mas difuso es ("se señala con la palma de la mano").

El más característico es el Dolor Visceral que es difuso, vago y suele acompañarse de cortejo vegetativo (nauseas-vómitos, sudoración profusa, vasoconstricción, variaciones de frecuencia cardiaca etc.)

DOLOR DE PROYECCIÓN.- Originado fundamentalmente en ganglios y/o proyecciones radiculares del asta posterior de la medula espinal.

Suele acompañarse de alodinia, disestesias, hiperestesias, hiperpatía.

Lo característico es que el dolor se manifiesta lejos de su origen (de ahí el termino proyectado).

Los más conocidos en general son Neuralgia Herpética, Neuralgia de Trigémino, Lumbociática por hernia discal...etc.

DOLOR REFERIDO.- Es el dolor parietal verdadero. Es un dolor de tipo Visceral que se manifiesta en la parte externa de su metámera correspondiente a la víscera afecta.Los más conocidos en general son Dolores Cólicos Abdominales, Angina de Pecho, Colecistitis...

DOLOR FÍSICO.- Todo aquel dolor (central, periférico, referido o de proyección) que tiene su causa en alteraciones físicas de diversos tipos.

DOLOR PSICÓGENO.- Es un dolor real, en tanto en cuanto, el paciente lo vive como tal. La naturaleza es psíquica o psicosomática. Los más frecuentes son Dolores de Cabeza, de Abdomen y de Genitales.

La intensidad de este dolor es directamente proporcional al estado anímico del paciente.

DOLOR NOCICEPTIVO.- Es aquella forma de dolor que se corresponde con una adecuada respuesta a una serie de estímulos que producen daño o lesión en órganos somáticos o viscerales.

DOLOR NEUROPÁTICO.- Debido a lesiones traumáticas, metabólicas o toxicas que aparecen tras una lesión del Sistema Nervioso Periférico.

 

DOLORES MAS INCIDENTES (en Servicio de urgencias)

Nos referimos en este capitulo a los procesos mas incidentes y no, necesariamente, a los más graves.

Lo haremos de mayor a menor incidencia de entrada en nuestro Servicio.

En todos y cada uno de estos procesos hacemos una Historia Clínica lo más amplia posible, una Exploración de todos los aparatos y sistemas. Toma sistemática de Constantes Vitales (Pulso, Temperatura, Tensión Arterial), Pruebas Complementarias Básicas (Glucemia; Pulsioximetría; E.K.G; Tira reactiva de Orina).

[(Con diferencia e incomprensiblemente, el Dolor más incidente es la ODINOFAGIA, "dolor al tragar”, de más de 3 días de evolución. (?????)]

 

CEFALEAS

(Dolor de Cabeza).- Es una de los motivos de consulta más frecuentes en un Sº de Urgencia, por encima incluso de Dolores Locomotores (que son la causa más frecuente de consulta para el Médico de Cabecera). Referiremos las Cefaleas Agudas ó Reagudización de Cefaleas Crónicas en tratamiento. Las cefaleas más frecuentes son las denominadas "Cefaleas Banales", pero no debemos obviar nunca que una cefalea aparentemente banal, puede tener un substrato orgánico ("Cefalea Orgánica.").

 

Manejo de Cefaleas Banales.- Valorar localización, intensidad, actitud del paciente ante el problema, presencia o no de cortejo vegetativo... La vía de administración del tratamiento será por vía oral, rectal, sublingual o parenteral, dependiendo de los factores anteriormente citados, sobre todo en lo concerniente a "intensidad" y "síntomas vegetativos acompañantes". En el Sº de Urgencias tratamos sólo las Cefaleas Agudas (paroxísticas, intensas) y, por tanto, en la mayoría de los casos utilizamos la vía endovenosa; después, recomendamos a su Médico de Cabecera el tratamiento de continuación que consideramos más oportuno para el caso. Las Cefaleas banales las subclasificamos en 7 grandes apartados:

Jaqueca ó Migraña / Cefaleas Tensionales / Cefalea Histaminica, de Horton ó Cluster Headache / Cefalea Post-punción (lumbar habitualmente) / Neuralgias del Trigémino /Neuralgia Herpética o Postherpética. / Neuralgias faciales atípicas.

 

TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE JAQUECAS-MIGRAÑAS.

 

[(Salvo alergias, hipersensibilidades o contraindicaciones personales "en todos los casos de tratamiento: ¡PREGUNTAR SIEMPRE!)"].

 

Son dolores agudos, nociceptivos y que mejoran o desparecen, en tanto en cuanto, mejora o desaparece la lesión hística causante. El paciente lo refiere como opresivo ("... como si me apretasen toda la cabeza...") ó pulsátil ("...me noto el corazón en la cabeza..."). Una de las variantes mas frecuentes es la denominada HEMICRÁNEA en la que duele solo la mitad de la cabeza y se acompaña de lagrimeo, miosis y rinorrea del mismo lado donde aparece el dolor (ipsilateral). En casi todas ellas predomina la fotofobia y fonofobia ("...mejoro cuando estoy acostado, sólo y a obscuras...")

 

* Analgésicos Periféricos: METAMIZOL i.v a razón de 36 mgrs/Kg. en perfusión de 100 cc de SSF a pasar en 20 minutos aprox. (100 microgotas/min.) monitorizando la Tensión Arterial y presencia de efectos no deseados (Rash, Mareos, fundamentalmente). ®.= NOLOTIL.

 

* OXIGENOTERAPIA.- Con Mascarilla de Venturi, a una concentración del 31 % de O2 y un flujo de salida de 9 L/min. durante 10 minutos (se alcanza con esta técnica una concentración total de O2 de aprox. el 78 %.

 

* Antieméticos.- (si hay cortejo vegetativo, tipo nauseas vómitos).- En la propia vía endovenosa o intramuscular. Utilizamos SULPIRIDE a razón de 1,4 mgrs/Kg.  Vía endovenosa (® TEPAVIL) con misma técnica de infusión citada. (Preferimos Sulpiride a Metoclopramida ®. PRIMPERAN) porque los efectos extrapiramidales con aquél son mucho menos frecuentes y menos intensos que con Metoclopramida.

[(Si no hay mejoría significativa del cuadro, administramos TRAMADOL (agonista puro) i.v. a razón de 2,8 mgrs/Kg. con misma técnica que Metamizol, consiguiendo un cierto efecto sedante al paciente, conveniente. Las interacciones con Sulpiride son mínimas (Estudio Clínico Personal)].

 

En un 93,56 % de los casos damos alta médica por resolución.

TRATAMIENTO DE STATUS MIGRAÑOSO.- Duración aprox. de 24 horas ó más. Refractario a tratamiento convencional oral. Utilizamos misma técnica anterior pero utilizando METIL-PREDNISOLONA ® URBASON) a dosis de 0,8-1.0 mgrs/Kg.

 

TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE CEFALEA TENSIONAL.

 

Misma Técnica y fármacos que en Jaqueca-Migraña, añadiendo, -si lo consideramos oportuno-, una Benzodiacepina de vida media "media”·, DIACEPAN, a dosis de 0.07 mgrs/Kg. Este tipo de Cefaleas están íntimamente relacionadas en su causa con la "contractura de los músculos del cuello y la propia cabeza".Se acompaña, en la mayoría de los casos, de sensación de intensa fatiga, cansancio y situaciones de angustia transitoria: "... me duele mucho la cabeza Dr. es que...hace poco he tenido un disgusto..."

 

TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE CEFALEA DE HORTON.

 

Misma técnica y fármacos que en Migraña, añadiendo DEXCLORFENIRAMINA ® POLARAMINE) a razón de 0.07 mgrs/Kg. y METIL-PREDINOSLONA a razón de 0.8-1.0 mgrs/Kg. diluido todo en 250 c.c. de SSF a pasar en 30 min. (166 microgotas/min.).

 

TRATAMIENTO EN URGENCIA DE NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Y OTROS PROCESOS DE DOLOR DE PROYECCIÓN CEFÁLICOS.-

 

Posiblemente, el Dolor agudo más intenso conocido, aunque de corta duración en cada acceso. (NEURALGIA TRIGEMINAL)

* CLOMIPRAMINA ®. ANAFRANIL, inyect.) A razón de 10 mgrs diluidos en 250 c.c. de SSF a pasar en 60 minutos (50 microgotas/min.) + 100 mgrs de TRAMADOL en mismo frasco de SSF. (Estudio Clínico Personal).

[Este tipo de Cefaleas, las hemos puesto en este apartado, no porque sean frecuentes en el Servicio de Urgencias, sino porque están situadas en la Cabeza (Cefaleas)].

Reitero que en caso de suposición  ó impresión diagnostica de Cefaleas Orgánicas, derivamos a Servicio intrahospitalario adecuado, para estudio más completo.

Tras la resolución de los Cuadros anteriormente citados (entre 95,6-97,8 %), proponemos tratamiento de mantenimiento-seguimiento a sus respectivos Médicos Habituales.

 

 

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (I.A.M.)

 

Es el príncipe de los dolores torácicos, no tanto por su frecuencia como por su gravedad.

 

Típicamente nos encontraremos a un varón a partir de la 6ª década de la vida, pálido, sudoroso, inmóvil, inclinado sobre su almohada, con mirada perdida, brazos y manos recogidos sobre el pecho, respirando superficialmente, habla parca y con “sensación de muerte inminente”.

 

Es un dolor Opresivo ("... como si tuviera una losa en el pecho...",Nociceptivo, Central y Referido, suele irradiarse a pars interna de brazos (no exclusivamente el "izquierdo"), cuello, mandíbula, epigastrio (en la mayoría de dolores cardiacos referidos a epigastrio son por Síndrome Coronario Agudo de localización infero-posterior) y espalda (en este tipo de irradiación: pensar siempre en ANEURISMA DISECANTE DE AORTA, sobre todo si refiere el paciente, que el dolor aumenta con la inspiración)

 

Hay que tener muy presente, que existen INJURIAS CARDIACAS SILENTES , es decir, aquellas en que el paciente NO refiere DOLOR, y sólo están presentes los síntomas vegetativos acompañantes: Sudoración profusa, nauseas, vómitos, desestabilización hemodinámica (mala perfusión acra, cianosis, hipotensión arterial, Pulsioximetría menor de 80% de saturación de O2... etc.)

 Este tipo de Injuria Silente es muy frecuente en ancianos y diabéticos (o ambos...lo mas común) por lo que hay que tenerlo SIEMPRE en cuenta.

 

TRATAMIENTO DEL DOLOR MIOCÁRDICO (Con paciente monitorizado y con E.K.G. previo)

 

Lo fundamental es TRANQUILIZAR EL AMBIENTE, tanto al paciente, familiares, como el propio equipo médico.

 

Oxigenoterapia: 31 % de O2 con 9 l/min. de flujo en mascarilla de Venturi.

Canalización de vía periférica.

Nitritos s.l.- 0,4 mgrs que puede repetirse cada 5 minutos (no administrar más de 1,6 mgrs). No resulta tan efectivo como en la Angina de pecho, pero resulta preceptivo. (Esta pauta, siempre que el paciente tenga la Tensión arterial normal o aumentada, en caso de que este hipotenso, el fármaco de elección para nosotros es la Meperidina (DOLANTINA®).

Cloruro Mórfico.- 4 mgrs i.v. cada 5 minutos si los precisase y no aparecieran efectos indeseables.

Antiagregantes.- Aspirina ® 325 mgrs por vía oral.

 

PREVENCIÓN DE LAS DISRRÍTMIAS VENTRICULARES ASOCIADAS

 

(Son la causa de muerte mas frecuentes en un IAM, sobre todo las Fibrilaciones Ventriculares).

 

Deben administrarse a todos los pacientes menores de 70 años con un curso de enfermedad menor de 24 horas.

 

El fármaco de elección está actualmente muy discutido.

 

Nosotros utilizamos LIDOCAINA con siguiente pauta:

 

A/ Dosis Inicial.- 1mgrs/ Kg. de peso en “bolo”. Y 5 minutos después.- 0.5 mgrs/Kg. (también en bolo)

 

B/ Dosis Mantenimiento.- 2-4 mg. /min. en percusión continua endovenosa con SG 5%.

 

DISMINUCIÓN DEL ÁREA INFARTADA

 

-  Administración de Beta Bloqueantes.- Efecto demostrado de disminución de infarto y de proarritmicidad. Nuestro fármaco de elección es el SOTALOL.

-  Fibrinolisis.- Teniendo siempre en cuenta el comienzo y curso del cuadro. Nosotros utilizamos ENOXAPARINA a razón de 40 mgrs endovenosos, administrados: 1/3 del total en bolo directo; 2/3 del total en perfusión endovenosa con SG 5% a pasar en 5 min. (La reducción de área infartada está perfectamente demostrada y hoy en DIA se recomienda su uso extrahospitalario como tratamiento de base (salvo contraindicaciones “mayores” y aun en este caso, hay autores que lo recomiendan.: NYHA).

Tras estas medidas, derivamos al paciente a UNIDAD CORONARIA, para realización de Trombolisis y Estabilización.

 

TRATAMIENTO DE LA FASE DE ESTABILIZACIÓN

 

Betabloqueantes

Antagonistas de canales de Calcio.- Nosotros utilizamos DILTIAZEM.

Nitratos.(se han impuesto los preparados en parches intradérmicos)

Ácido Acetil Salicílico ® ASPIRINA. ADIRO) a dosis de 125 mgrs por día.


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924