Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica VII. El Examen Fisico Regional. La exploracion de abdomen, columna vertebral y extremidades.

 

Marco J. Albert Cabrera, Suiberto Hechavarría Toledo, Rubén A García López de Villavicencio, Arian Luis Rodríguez, Arturo E. Rodríguez González.

 

Introducción

 

Este es el séptimo de una serie de trabajos dirigidos a estudiantes que cursan la carrera de medicina en Cuba, desde el IV al  VI semestre.  El objetivo de los autores es ofrecer un instrumento didáctico que permita la orientación rápida y la práctica eficiente en la confección de Historias Clínicas. La GUIA es eminentemente orientadora y se vale de la síntesis, los recursos nemotécnicos y mapas conceptuales para su fácil comprensión. No pretende sustituir la utilización de los textos básicos y las obras enciclopédicas de semiología donde el estudiante cuenta con la información detallada y organizada para su correcta preparación.

 

Esta GUIA será un medio de apoyo útil para quienes ya han concluido la etapa de aprendizaje y se enfrentan a la evaluación final, o mejor aún, para quienes decidan ejecutar con calidad la práctica clínica, con sus métodos y procedimientos científicos.

 

En este trabajo, continuación del Examen Físico Regional (EFR), se exponen los elementos de la exploración del abdomen, que incluye las regiones inguinales; así como los segmentos de la columna vertebral y las extremidades. En el abdomen se hace hincapié en la relación de los síntomas con los datos obtenidos al interrogatorio, además de las técnicas que facilitan abordar la multitud de órganos presentes en esa región.

 

Abdomen.

 

Requisitos:

Ø       Explique a la persona lo que va a realizar. Colóquela en decúbito supino y con los brazos al lado del cuerpo. Pregúntele si hay algún área abdominal en la que sienta molestia o dolor - éstas deben examinarse al final.

Ø       El examinador se debe ubicarse por el lado de su mano dominante (a la derecha, si es diestro; a la izquierda si es zurdo).

Ø       El vientre debe estar ampliamente descubierto para observar el abdomen en sus relaciones con las regiones vecinas, siempre cuidando el pudor del paciente.

 

Técnica: Inspección.

1. Observe el abdomen de frente y de perfil, para ello aproveche todos los ángulos o incidencias de los rayos luminosos sobre la superficie abdominal.

2. Observe el volumen, la forma, el relieve, la simetría, las masas, las pulsaciones, la integridad de la piel y el patrón respiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse, tanto en el orden estático con una completa relajación, como en el orden dinámico, invitando al enfermo a respirar y a moverse en distintas posiciones, buscando en ocasiones, la contractura del abdomen.

3. Observe la posición del ombligo, su forma, su coloración, así como su higiene.

4. Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen, no vistas previamente (región umbilical y regiones inguinales).

5. Sentado, o inclinado mire el abdomen tangencialmente, para evaluar su contorno y los movimientos peristálticos.

 

  

 

 

Semiodiagnóstico.

 

Alteraciones de la piel. Puede presentarse en toda su patología, es decir con todas las lesiones elementales (máculas, pápulas, erupciones, ictericia,  palidez, cianosis, etc).

Ø       Roseola tífica o “manchas lenticulares”: de color rosado, que desaparecen con la presión del dedo y que se observan en la fiebre tifoidea;

Ø       Angiomas o lunares rojos, de Bouchard: de localización selectiva en el vientre y los cuales han sido considerados como índice indirecto de patología hepática sin que haya podido ser demostrado.

Ø       Telangiectasias: de forma estrellada, de localización más frecuente en las porciones altas del tórax, hombros y detrás de las orejas, cuyas alteraciones orientan hacia el diagnóstico de diversas hepatopatías, particularmente de las cirrosis.

Ø       Manchas melanodérmicas: de semejante interpretación.

Ø       Vergetures o estrías atróficas: a causa de la ruptura de las fibras elásticas de la piel (embarazo, obesidad, síndrome de Cushing, ascitis, etc.).

Ø       Petequias: de ciertas enfermedades hepáticas con discrasia sanguínea.

Ø       Cicatrices operatorias: hacen pensar en la patología asociada a la operación realizada y en las perivisceritis. A nivel de las cicatrices se pueden comprobar eventraciones, las que se confirman a la palpación.

 

Distribución del pelo. Distribución masculina en la mujer y la hipertricosis, índice de alteraciones endocrinas, y la feminización en el hombre portador de una cirrosis avanzada.

 

Alteraciones del ombligo.

Ø       Aumento de volumen del ombligo: determinado por bultomas (hernias, tumores benignos y malignos).

Ø       Despliegue del ombligo y su inversión: se observan en la ascitis.

Ø       Color azul violáceo: corresponde a la hemorragia intraperitoneal (signo de Cullen).

Ø       Desviaciones del ombligo: se observan en las tumoraciones abdominales.

Ø       Mueca umbilical: es una alteración debida a la contractura muscular hacia el lado afecto en un vientre que es asiento de un proceso inflamatorio.

Ø       Procesos ulcerados y fungosos: ocurre en los lactantes.

Ø       Diastasis o separación evidente de los músculos rectos mayores del abdomen en la línea media: se aprecia en algunas mujeres con embarazos repetidos y en hombres delgados que tienen bien desarrollados estos músculos.

 

Alteraciones del volumen.

Ø       El aumento global del abdomen: obesidad, edema parietal de las enfermedades hidropígenas como la insuficiencia cardiaca avanzada y la nefrosis, el meteorismo, a expensas de la acumulación generalizada de gases dentro del tubo digestivo, (oclusiones intestinales, las paresias y el megacolon o enfermedad de Hischprung). De igual modo ocurre con el neumoperitoneo, ya espontáneo o terapéutico, en el cual el gas se acumula en la cavidad libre del peritoneo (traumatismos, perforaciones patológicas, etcétera). Los quistes gigantes del ovario aumentan el volumen abdominal de modo global.

Ø       Ascitis: aumenta el volumen de un modo global, adoptando a su vez el abdomen una forma especial que recuerda el vientre de la rana, “vientre de batracio” con los flancos dilatados. El ombligo de las ascitis se proyecta hacia fuera y llega a borrarse, los enfermos adoptan la actitud de lordosis. La piel se observa lisa, blanca, a veces con manchas; puede haber edema de la pared, circulación colateral, lo que depende de la enfermedad causante (hipertensión portal, inflamación peritoneal, etcétera).

 

Movimientos anormales.

Ø       Movimientos peristálticos exagerados: en verdadera lucha contra un obstáculo limitado o más o menos generalizado, por irritabilidad vagal (signo de Kussmaul). Sucede en las oclusiones parciales o totales de las vísceras huecas (estómago o intestino).

Ø       Movimientos vasculares: corresponden con los latidos de los vasos, y se señala como más relevante el latido aórtico, ya por lesión orgánica (aneurismas) o por simple aortismo o eretismo aórtico, de orden funcional.

 

Técnica: Auscultación.

1. Ausculte los ruidos intestinales (hidroaéreos) con el diafragma del estetoscopio en cada uno de los cuadrantes comenzando por el no doloroso, en caso de no presentarlo, comience por la región inguinal izquierda.

 

Nota: Los ruidos hidroaéreos normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de frecuencia regular.

 

 

Semiodiagnóstico.

Ø       Ruidos hidroaéreos hiperactivos y de frecuencia aumentada: en el diagnóstico de un íleo mecánico, por obstrucción intestinal (signo de lucha), los cuales se producen al aumentar el peristaltismo por encima de la obstrucción, en un esfuerzo por tratar de vencer el obstáculo al tránsito intestinal;

Ø       Ruidos hidroaéreos ausentes o hipoactivos: de íleo paralítico reflejo, debido a muchas causas no obstructivas, (deshidratación y la hipopotasemia). Más raramente, son expresión de la fase muy avanzada de una obstrucción intestinal, cuando los mecanismos neuromotores de lucha están agotados.

Ø       Roces abdominales: inflamación de la serosa hepática, esplenitis y periesplenitis

Ø       Sonidos vasculares audibles en el abdomen: alteraciones no relacionadas directamente con el sistema digestivo.

 

Técnica: Percusión.

1. Percuta sistemáticamente el abdomen en todos sus cuadrantes para evaluar la existencia de sonidos anormales. El sonido predominante es el timpanismo e indica gas en el intestino subyacente.

 

Semiografía y semiodiagnóstico.

Ø       Hipertimpanismo: aumento de aire atmosférico o gases de otro orden, en las vísceras huecas o en la cavidad libre del peritoneo. Se observa en los casos de meteorismo abdominal difuso, el que se puede producir, ya por acumulación de aire tragado o aerofagia, que ocasiona aerogastria y aerocolia, ya por la producción de gases de fermentación o putrefacción, ya por déficit de absorción. Existe el meteorismo parcelario, que se debe a la oclusión del tubo digestivo a cualquier nivel. También hay hipertimpanismo en los casos de neumoperitoneo o gas libre en la cavidad peritoneal (sin alcanzar gran tensión).

 

Ø       Hipotimpanismo: se aprecia, ya por gas a gran tensión (neumoperitoneo a gran tensión) o por una relativa densificación de las vísceras huecas.

 

Ø       Matidez: se debe a los líquidos a gran tensión, particularmente en la cavidad peritoneal, a la densificación manifiesta de una víscera hueca o al aumento de tamaño de las vísceras normalmente macizas, o también, a la formación de tejido tumoral a cualquier nivel del abdomen. Accidentalmente un intestino repleto de excremento puede hacerse mate a la percusión.

Ø       Ascitis libre, llamada también matidez hídrica: en ella la matidez adopta una distribución geométrica especial en el vientre, describiendo en la parte superior una línea curva de concavidad hacia arriba, puesto que en la posición acostada (decúbito supino) el líquido asciende más en los flancos que en el centro, en cuyo sitio flotan las asas intestinales dando un sonido timpánico. Al variar el enfermo de posición, el líquido en la llamada ascitis libre tiende a moverse y por tanto las líneas de percusión varían, desplazándose con el líquido los sonidos mate y timpánico, respectivamente. De pie, por la gravedad, el líquido desciende, por lo que se encuentra matidez en las partes bajas y timpanismo en la parte alta. En los decúbitos laterales se invierte el sonido haciéndose mate del lado sobre el cual el enfermo se acuesta, y timpánico del lado opuesto, donde flota el intestino.

Ø       Ascitis tabicada: el tejido fibroso “enquista” porciones líquidas, como se aprecia en ciertas inflamaciones (la tuberculosis, por ejemplo) la matidez se aprecia en las bolsas líquidas alternando con las zonas de intestino, en las cuales habrá timpanismo. En ocasiones los tabiques son múltiples y permanentes, para dar lugar a la figura percutoria conocida como “tablero de damas”.

Ø       Matidez exagerada: la obtenemos en la hipertrofia de los órganos macizos, la matidez de los tumores sólidos de distinta naturaleza y la correspondiente a las vísceras huecas densificadas por infiltración o tumores. En los quistes de buen tamaño, al igual que en la ascitis, puede observarse matidez, pero en ellos esta será más o menos fija. Además, en los grandes quistes del ovario la matidez ocupa la región central del abdomen, porque las asas se desplazan hacia los flancos, al revés de lo que sucede en la ascitis. Esta simple maniobra permite hacer el diagnóstico diferencial.