6.- CARDIOPATIA ISQUEMICA.

Como consecuencia de la reducción continuada de la mortalidad por CI en edades más precoces, la prevalencia de ésta se ha visto incrementada de forma significativa en la población anciana, considerándose a la CI en el conjunto de todas sus posibles manifestaciones (muerte súbita, angor, IAM, insuficiencia cardiaca o arritmias) como la primera causa de morbi-mortalidad en el anciano sobretodo por encima de los 75 años.  De tal forma esto es así, que analizando las tendencias que las tasas de mortalidad por CI han tomado en los últimos diez años, vemos que para ambos sexos y en pacientes con edades superiores a los 75 años, éstas han presentado un incremento exponencial elevado y progresivo, mientras que en los grupos etarios inferiores han presentado un cierto descenso.

El pronóstico de un paciente anciano con CI, al igual que en otras edades, va a estar determinado por la extensión y severidad de la obstrucción coronaria, por el grado de afectación de la función ventricular izquierda (sistólica y/o diastólica), así como por la severidad de las arritmias ventriculares. Sin embargo en los ancianos, las manifestaciones clínicas van a presentar algunas circunstancias específicas derivadas de: dificultad a la hora de recoger una buena historia (escasa colaboración, fragilidad de memoria, etc...), grado de actividad limitado que distorsiona la valoración del angor, coexistencia de pluripatología (con alta posibilidad de imbricaciones de procesos distintos), etc... Lo cual condiciona que en estos pacientes, el dolor sea de difícil reconocimiento tanto en su localización, expresión, como en sus factores desencadenantes, mientras que el síntoma que con mayor frecuencia al menos de forma inicial refieren, es la disnea.  Dentro de las posibles presentaciones en las que se puede manifestar la CI, vamos a analizar de forma específica por su importancia, la Angina de pecho y el Infarto de Miocardio^17,39,40.

 

6.1.) ANGINA DE PECHO.

" Dolor, opresión o malestar, generalmente torácico, atribuible a isquemia miocárdica transitoria."³⁹ Bajo esta definición, que en definitiva es la base para su correcto diagnóstico y manejo, se engloba el concepto de angina de pecho a cualquier edad en la que esta se pueda presentar. La clasificación de la Angina de pecho que actualmente es de uso común en España, ha sido publicada por la Sociedad Española de Cardiología (Sección de CI y Unidades Coronarias)⁴⁰.

Debido a las modificaciones anatómo-fisiológicas que se producen en el corazón del anciano, tanto las pruebas diagnósticas como las de valoración funcional y pronóstico, tienen algunas características que se deberán tener en cuenta a la hora de interpretarlas e incluso de indicarlas^41,42,43,44:

1º) En las Ergometrías hay que tener presente, que debido a la disminución de la capacidad física y a la menor frecuencia cardiaca máxima (FCMx) que se alcanza con los ejercicios, no se suele alcanzar el 85% de la FCMx. Tampoco es raro encontrar en el ECG basal alteraciones en el ST, bloqueos A-V y/o de ramas, cuya presencia no indica patología de antemano pero si pueden dificultar la interpretación correcta de una prueba de esfuerzo.

2º) La utilización conjunta de técnicas con radioisótopos (Tl-201 solo o con dipiridamol, Tc-MIBI solo o asociado a la tomografía por emisión de fotón único (SPET), y/o tomografía de emisión de positrones (PET) con rubidio o amoniaco), nos va a permitir estratificar al paciente anciano tanto en los diagnósticos donde la ergometría simple nos ocasiona equívocos, como en la información sobre la viabilidad miocárdica y/o miocardio en riesgo, cuya sensibilidad y especificidad son comparables entre poblaciones de más de 70 años o inferiores a esta edad.

3º) En la Ecocardiografía de estrés ya sea de esfuerzo o farmacológica, salvo los inconvenientes derivados de la ausencia de una adecuada ventana acústica, frecuente en la población geriátrica por las patologías pulmonares asociadas, existe una alta rentabilidad diagnóstica al utilizar dobutamina sola o con atropina mayor que si el fármaco es un vasodilatador tipo dipiridamol, adenosina o ATP. Existiendo en la actualidad, series publicadas con bajo índice de efectos adversos al mismo tiempo que presentan una sensibilidad y especificidad del 80% y 88% respectivamente.

4º) Para indicar una coronariografía, deberemos plantearnos el dilema del riesgo potencial de morbi-mortalidad que la técnica conlleva en pacientes de más de 75 años, frente al beneficio que tras la realización de la misma nos permita indicar correctamente una Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea (ACTP) y/o By-Pass aorto-coronario⁴⁵.  

5º) Respecto de los objetivos a seguir en el orden terapéutico con estos pacientes, deberemos al igual que en cualquier edad, corregir o suprimir los factores de riesgo y circunstancias que desencadenen angina, así como paliar, controlar y prevenir las crisis anginosas. Acudiendo, posteriormente de forma escalonada a terapias de mayor agresividad como la ACTP y/o Cirugía de Revascularización.  En este sentido, si bien existen series que han descrito efectividades comparables entre las ACTP llevadas a cabo en pacientes jóvenes y ancianos con anatomía adecuada, las complicaciones serias como los IAM y la muerte súbita son más frecuentes en estos últimos, donde la edad sigue siendo un factor predictivo e independiente para la mortalidad sobre todo más allá de los 80 años. No obstante la ACTP en los pacientes ancianos, y dada la  alta morbi-mortalidad que conlleva la Cirugía de Revascularización, es una alternativa más que razonable en situaciones con sintomatología de difícil control y lesiones coronarias adecuadas, permitiéndoles reducir tanto el nivel de medicación como la aparición de eventos isquémicos inestables^{46,47,48,49,50}. En consecuencia, la ACTP en pacientes seniles seleccionados (sintomáticos con lesiones coronarias anatómicamente adecuadas) ha demostrado ser una técnica con un elevado índice de efectividad, baja morbilidad y aceptablemente buen pronóstico a medio y largo plazo en comparación con la cirugía de revascularización.

 

6.2.) INFARTO DE MIOCARDIO (IM).

El debut de un IM en pacientes ancianos presenta una serie de características diferenciales en sus aspectos clínicos, que deberán tenerse en consideración a la hora de un correcto enfoque terapéutico dado el alto índice de morbi-mortalidad que representan (aproximadamente entre el 80% y el 90% de todas las muertes por IM tienen lugar en pacientes con edades superiores a los 65 años). Además, en España aproximadamente el 50% de los pacientes que ingresan en una Unidad Coronaria con IAM pertenecen al grupo etario de edades superiores a los 65 años. Las particularidades que estos pacientes presentan están condicionadas por el progresivo envejecimiento de todo el sistema cardiovascular, que provoca una mayor vulnerabilidad y susceptibilidad a las complicaciones tanto mecánicas como funcionales: ^{­53,­54,55,56}

1º) El IM indoloro o silente, se suele presentar con mayor frecuencia que en los pacientes jóvenes, siendo solo de un 25% aproximadamente la frecuencia con que se suele manifestar como dolor torácico típico en pacientes ancianos.

2º) Presencia frecuente de manifestaciones neurológicas tales como síncope, mareos, confusión debilidad o accidente cerebrovascular, cuya aparición de forma aguda en pacientes seniles nos debe plantear un IM como diagnóstico diferencial.      

3º) La frecuencia alta de IM sin onda Q, junto a la preponderancia de trastornos de la conducción intraventricular y/o signos de HVI en el ECG, hacen que durante la fase aguda el diagnóstico sea altamente dependiente de las determinaciones enzimáticas.

4º) Por encima de los 70 años la frecuencia de presentación del IM se iguala entre hombres y mujeres, siendo peor el pronóstico en estas.