7.- VALVULOPATIAS.

 De forma genérica, podemos decir que las enfermedades valvulares en los pacientes ancianos pueden tener un doble origen, de una parte corresponderse con una etiología similar a la de los pacientes jóvenes (Reumática, Endocardítica, Secundaria a Enfermedades Sistémicas), o bien ser específicas del viejo. En este sentido, es frecuente encontrar cambios anatómicos progresivos en los aparatos valvulares, sobretodo de las VAo y VM, tales como calcificaciones y degeneración mixoide, pudiendo provocar tanto estenosis como insuficiencias valvulares, aunque estas últimas además pueden tener otro origen bastante frecuente en los pacientes seniles como son: dilataciones de cavidades y/o grandes vasos, CI, etc...^57,58 Fisiopatológicamente estas valvulopatías en el anciano se comportan de la misma forma que en pacientes jóvenes, si bien la capacidad de respuesta de los diferentes mecanismos de adaptación y compensación suele ser menor, debido sobre todo al mayor grado de rigidez del músculo cardíaco y de los aparatos valvulares en los viejos, siendo las VM y VAo las que con mayor frecuencia se ven afectadas.

 

7.1.) ESTENOSIS AORTICA.

El descenso en la incidencia de la fiebre reumática junto al aumento en la esperanza de vida de la población adulta, hacen que la EAo senil secundaria a una degeneración del colágeno y depósito de calcio en las válvulas sea la afectación valvular más importante en la población anciana, constituyendo la valvulopatía más frecuente en el adulto en los países desarrollados. La EAo calcificada de los pacientes seniles progresa en su grado de estenosis con mayor rapidez que la de pacientes jóvenes, pudiendo en el transcurso de 2 a 5 años presentar insuficiencia cardiaca, angina invalidante y/o muerte súbita, deterioro provocado no solo por la reducción progresiva de la movilidad valvular, sino también por la disminución de la fuerza contráctil del VI^59,60. Lo cual nos lleva a plantear un seguimiento estrecho de todas las EAo calcificadas, aunque en el momento del diagnóstico no sean estenóticamente importantes^61,62,63.

Los aspectos peculiares más significativos que se deben tener en consideración, tanto para un correcto diagnóstico como para una adecuada indicación terapéutica al grado de severidad son:^{64,65,66,67,6­8,69}

1º) La tríada clínica de dolor torácico, disnea o síncope, son difícil de valorar debido al estilo de vida sedentario, además de que suelen ser habitual e inadecuadamente atribuibles a una CI.

2º) Tanto la calidad del soplo como la palpación del pulso carotídeo suelen ser malos indicadores de la severidad de la EAo senil, dada la pobre elasticidad de las arterias así como la concomitancia con HTA y patología carotídea en estos pacientes. Además, es frecuente el fenómeno de "Gallavardín", donde los componentes de alta frecuencia del soplo basal y que se irradian al ápex pueden confundirlo con el soplo de regurgitación mitral.

3º) El concurso de técnicas incruentas como la Ecocardiografía y el Doppler son esenciales para identificar la EAo, valorar su estado anatómico, su repercusión en paredes y cavidades cardíacas, la afectación de la función del VI y cuantificar su severidad.

4º) Las pruebas de esfuerzo están contraindicadas ante la sospecha de EAo moderada-severa. Mientras que el cateterismo preoperatorio, cuando los datos de las técnicas no invasivas sugieren intervención quirúrgica, está indicada para valorar la necesidad de llevar a cabo de forma concomitante by-pass aorto-coronarios.

5º) La EAo senil-calcificada una vez que se ha vuelto sintomática se convierte en una patología de mal pronóstico, ya que su mortalidad al aparecer insuficiencia cardiaca, angor o síncope, es del 50% al cabo de un año y del 65% a los dos años.

6º) La sustitución valvular, incluso en octogenarios, mejora­ la calidad de vida de aquellos pacientes con sintomatología y estenosis hemodinámicamente significativa, permitiendo una supervivencia en buena situación funcional a los 10 años. Además la realización simultanea de revascularización coronaria, provoca una disminución importante en la mortalidad precoz de estos pacientes, que en un alto porcentaje cursan con CI significativa.

7º) La valvuloplastia con catéter-balón demuestra que los pacientes seniles pueden incrementar de forma moderada su área valvular y disminuir el gradiente máximo de presión, pero por contra presentan una elevada mortalidad (aproximadamente un 25% son exitus en los 6 primeros meses), siempre en estrecha relación con el área valvular residual y la mayor o menor conservación de la función del VI. Siendo los candidatos ideales para una valvuloplastia, aquellos que estando con sintomatología invalidante presentan una función ventricular izquierda conservada, ya que en estos se puede alcanzar una mejoría sintomática y hemodinámica, previas a la cirugía puesto que la valvuloplastia aórtica solo se recomienda para paliar sintomáticamente a los candidatos a un recambio valvular.

 

7.2.) CALCIFICACION DEL ANILLO MITRAL (CAM).

La CAM que junto a la EAo senil-calcificada constituyen las valvulopatías más representativas y frecuentes del anciano, es un proceso degenerativo que afecta preferentemente al esqueleto fibroso de la VM cuya historia natural está condicionada por la frecuente asociación a otras cardiopatías (EAo, HTA, Miocardiopatía Hipertrófica) y a su expansión a todo el aparato valvular mitral y al sistema de conducción. Epidemiológicamente presenta una incidencia del 30% en pacientes con edades entre 65 y 75 años, mientras que ésta se eleva a un 60% por encima de los 80 años, siendo su presentación más frecuente en mujeres que en hombres (relación de 3/1), de preferente localización en la zona de inserción la valva posterior de la VM y cuya progresión se puede ver acelerada tanto por alteraciones metabólicas (metabolismo calcio-fósforo), incremento del "stress" sobre la VM (EAo, HTA, Miocardiopatía Hipertrófica), como por dinámicas anormales de la VM (Prolapso de la VM, Prótesis VM). Podemos considerarla como un síndrome clínico con entidad propia en pacientes seniles, siendo sus peculiaridades más significativas las siguientes:^58,70,71

1º) Sus manifestaciones clínicas dependen de las cardiopatías asociadas, de la severidad de la calcificación, de su extensión a estructuras colindantes y del grado de distorsión que provoque en los aparatos valvulares mitral y aórtico.