c) Sobreimplicación Emocional (SIE): refleja una respuesta emocional exagerada y desproporcionada del familiar; intentos, por parte del familiar, de ejercer un control excesivo sobre la conducta del paciente, hace referencia a la desesperanza, el autosacrificio, sobreprotección y manifestación emocional intensa. (Desesperanza: tristeza, pesimismo negativo; autosacrificio: coste emocional de la familia por la enfermedad; sobreprotección: sentimientos de compasión hacia el enfermo y la excesiva permisividad; manifestaciones emocionales intensas: lloros, sollozos, etc.).
d) Calor: manifestaciones de empatía, comprensión, afecto, e interés hacia el paciente.
e) Comentarios Positivos: expresiones de aprobación, valoración o aprecio del paciente o de su conducta.
El Índice o nivel de Emoción Expresada de la familia se obtiene solamente a partir de los componentes de Criticismo, Hostilidad y Sobreimplicación Emocional), que han mostrado el mayor valor predictivo en relación a la recaída, sobre todo en esquizofrenia, según Muela y Godoy (10).
La información sobre el nivel de emoción expresada se obtiene a través de una entrevista, esta es la CFI, Camberwell Family Inteview (Entrevista Familiar de Camberwell), en el formato de Vaughn y Leff (1976) la Entrevista Familiar de Camberwell se puede describir como una entrevista semiestructurada de aproximadamente hora y media de duración, evalúa aspectos relacionados con la enfermedad y con los problemas que surgen en la convivencia con el paciente. La entrevista es grabada y posteriormente analizada por expertos entrenados, debiendo tener la corrección posterior de los expertos una fiabilidad interjueces del 80 %. Los criterios de alta emoción expresada son que el sujeto entrevistado muestre seis o más comentarios críticos, al menos un punto en hostilidad o presencia de alguno de los componentes de la sobreimplicación emocional como la sobreprotección o llanto, autosacrificio y desesperanza, declarándose a la familia de alta emoción expresada si un solo familiar muestra alta emoción expresada, aunque ningún otro familiar muestre alta emoción expresada (9).
Otra prueba alternativa a la anterior es la Muestra del Habla de Cinco Minutos (FMSS o MH), en esta prueba al familiar se le incita a hablar durante cinco minutos sobre los pensamientos y sentimientos que el enfermo suscita en él, así como de la relación que ambos mantienen. Se codifica al igual que la Entrevista Familiar de Camberwell (CFI): criticismo, hostilidad o sobreimplicación emocional, siendo el criterio para clasificar al sujeto de alta Emoción Expresada el mostrar al menos un comentario crítico u hostilidad o cualquiera de los componentes de la sobreimplicación emocional. Se corrige por expertos y requiere fiabilidad interjueces del 80 % (11).
Estudios que Relacionan la Emoción Expresada y la Esquizofrenia
La emoción expresada ha demostrado ser un predictor psicosocial fiable de recaída en la esquizofrenia, muchos estudios han relacionado con la recaída en estos pacientes, siendo esta uno de los mejores predictores de recaídas en esta patología, ya que numerosos estudios así lo muestran, entre otros los siguientes: Leff y Vaughn, 1981; Tarrier, Barrowclough, Freeman, Vaughn, Bamrah, Porceddu y Watts, 1988; Linszen, Dingemans, Nugter, Van der Does, Scholte y Lenior, 1997; Bebbington y Kuipers, 1994; Wuerker, Long, Haas y Bellack, 2002; King, Richard, Rochon, Steiger y Neils, 2003. (12, 13, 14, 15, 16 y 17)
A largo plazo, en un estudio de 7 años realizado en 2005 por Marom, Munitz, Jones, Weizman y Hermesh y en otro estudio longitudinal de 9 años, realizado por Lenior, Dingemans, Schene, Hart, Linszen en 2002, también se muestra la relación entre la recaída y la emoción expresada (18, 19), con lo que también se muestra la validez predictiva prolongada de la emoción expresada. En un meta-análisis para estudiar la validez predictiva de la emoción expresada, Butzlaff y Hooley, obtienen unos resultados que confirmaron que la emoción expresada es un predictor significante y robusto de recaída en la esquizofrenia además de en otras psicopatologías en las que se ha estudiado (20).
Se han obtenido resultados similares en otros estudios realizados en culturas diferentes a la anglosajona, que vienen a confirmar la validez predictiva intercultural del constructo de emoción expresada, algunos estudios en relación a esto son el de Mino, Inoue, Tanaka y Tsuda, (1997), en Japón, en el que el riesgo de recaída después de 2 años era de 71% en el grupo de alta emoción expresada y de 37% en el grupo de baja emoción expresada (21). Mottaghipour, Pourmand, Maleki y Davidian (2001), concluyen que la alta emoción expresada es un factor de riesgo para la recaída en esquizofrenia en un estudio realizado en Irán (22). En otro estudio en la India, anterior a los comentados, realizado por Leff, Wig y Ghosh en 1987, se encontraron las mismas asociaciones entre los componentes individuales de la emoción expresada y la recaída de esquizofrenia, en relación con lo obtenido en estudios angloamericanos anteriores a esta investigación (23).
Este constructo permite desarrollar una intervención psicológica directa en la familia del paciente esquizofrénico, así al reducir el nivel de emoción expresada se consigue una mejoría en el enfermo, por que disminuyen las recaídas, y un mejor clima emocional familiar porque disminuyen críticas, la hostilidad y la sobreimplicación emocional del familiar hacia el paciente. Pudiendo tener un programa de intervención familiar componentes para reducir la alta emoción expresada familiar, otros para incrementar los conocimientos familiares sobre la enfermedad y para disminuir el estrés y la carga subjetiva familiar, esta intervención familiar es considerada como el tratamiento psicológico más efectivo frente a la esquizofrenia, propuesto por Muela y Godoy en 2001 (24). En el estudio de Tomaras, Mavreas, Economou, Ioannovich, Karydi y Stefanis realizado en 2000, la intervención familiar psicoeducativa muestra que los pacientes esquizofrénicos estaban libres de recaídas y hospitalizaciones durante el año de seguimiento tras aplicarla, encontrándose que la intervención familiar se puede asociar positivamente con proporciones de inversión más altas de la alta emoción expresada (25).
El constructo de Emoción Expresada se ha intentado relacionar con otras variables, para comprobar si este influía en la enfermedad independientemente o por su relación con otras variables, así se ha intentado relacionar la emoción expresada principalmente con las diferentes características familiares de los enfermo de esquizofrenia y con características del enfermo (sexo, tipo de esquizofrenia, duración del episodio psicótico, uso de drogas, deterioro sociolaboral, etc.), así:
A) En relación a las Características de las Familias del enfermo se ha estudiado la relación entre:
Los acontecimientos vitales y la emoción expresada, y se ha comprobado que son tipos diferentes de estrés que influyen en los pacientes esquizofrénicos según Ventura, Nuechterlein, Hardesty y Gitlin en 1992 y Leff, Kuipers, Berkowitz, Vaughn, y Sturgeon en 1983 (26, 27).
El aislamiento social de los familiares del enfermo, estudiado por Brown, Birley y Wing (8), es relacionado con la emoción expresada, así los familiares más aislados socialmente mostraban menor tolerancia a los síntomas, en contra el mayor número de contactos sociales del familiar hace que se reduzca la emoción expresada, esto está relacionado con el contacto directo que se tiene entre el familiar y el enfermo, encontrándose que los familiares con alto nivel de emoción expresada tenían un mayor contacto semanal con el enfermo antes del ingreso en comparación con familias con bajo nivel de emoción expresada, según lo hallado por Boye, Bentsen, Notland, Munkvold, Lersbryggen, Oskarsson, Uren, Ulstein, Bjorge, Lingjaerde y Malt en 1999 (28).