Nutricion parenteral.
Autor: Mª Cristina Diaz Fernandez | Publicado:  20/04/2006 | Enfermeria , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos , Endocrinologia y Nutricion | |
PARENTERALES DE GRAN VOLUMEN.

La nutrición parenteral total (NPT) debe aportar todos los nutrientes necesarios para mantener la homeostasis del organismo, energia, proteinas, minerales, vitaminas y oligoelementos. Las soluciones intravenosas destinadas a este fin son soluciones estériles de compuestos químicos como azúcares, aminoácidos o electrólitos.
Durante el proceso de preparación uno de los parámetros a considerar en la evaluación de una parenteral de gran volumen es el contenido de partículas, las cuales se definen en la USP como materia extraña, móvil, no disuelta. La solución satisface los requisitos de la determinación si contiene no más de 50 partículas por ml. de un tamaño igual o menor de 10 micras y no más de 5 partículas de un tamaño hasta de 25 micras.
Actualmente la nutrición parenteral se pide mediante prescripción individualizada de nutrientes para cada paciente cada día.Las soluciones empleadas para la elaboración de la mismas son:
Soluciones de gran volumen o portadoras: (Se introducen en la bolsa de nutrición
pinchando el vial con el punzón del equipo de la bolsa).
 
• Suero glucosado (Aporte de carbohidratos).
• Solución de aminoácidos (Aporte de proteinas).
• Agua.
• Emulsión de lípidos (Aporte de grasas).

Soluciones de pequeño volumen:(Se introducen disueltos en una solución portadora o través del tapón de caucho de la bolsa de nutrición).
• Fofato
• Magnesio
• Oligoelementos
• Cloruro sódico
• Cloruro potásico
• Concentrado multielectrolítico
• Calcio (gluconato o cloruro )
• Vitaminas

Una NPT puede contener más de 50 componentes diferentes en solución con un alto potencial de interacciones químicas y físico-quimicas entre los ingredientes, sumado a los materiales de acondicionamiento (PVC ó EVA) y a los factores externos como el oxigeno, la temperatura, la luz y la humedad.La adición de medicamentos en las NP es una importante causa de interacción fármaco-nutriente por lo que se recomienda no
administrar medicación a través de las NP, ya que estas no son el vehiculo apropiado por la alta variedad de componentes presentes.
Tambien puede afectar a la NPT la compatibilidad calcio fósforo y la estabilidad de la emulsión , debido a la yatrogenia potencial de mezclas con precipitados de fosfato cálcico o partículas lipídicas superiores a 5 micras, que pueden llegar incluso a comprometer la vida del paciente.

INCOMPATIBILIDADES.

Hay cambios físicos que se evidencian por inspección visual, lo cual sugiere cambios en las características de los componentes de la NPT. Los cambios físicos más comunes son: floculación (separación de fases), coagulación, precipitación, producción de gas y variación colorimétrica, principalmente.
El fósforo se añade a la NPT como fosfato de potasio y el calcio como gluconato o cloruro de calcio, los cuales pueden ser administrados en una misma NP siempre y cuando se tenga un adecuado orden de adición y concentraciones de compatibilidad permitidas. La concentración máxima compatible de calcio y fósforo en una NP para evitar precipitaciones está dado por la expresión:

2 x PO4 (mmol) + Ca (mEq) < 45
PO4 (mmol) x Ca (mEq) < 200


Cuando se requieran aportes extras de calcio o fósforo para suplir los requerimientos electrolíticos de un paciente es necesario hacerlo por una via diferente a la de la NP.
Las emulsiones lipídicas pueden romperse por el pH, concentración de carbohidratos, temperatura, concentración de electrolitos, elementos traza, tiempo de conservación, concentración critica de floculación (CCF), produciendo un mayor tamaño de partícula, con probabilidad de embolia pulmonar grasa si se producen partículas mayores a 5 micras.
El material de acondicionamiento juega un papel muy importante en la estabilidad y seguridad del paciente, debido a que sus producto de fabricación interaccionan con los componentes de la nutrición. Los recipientes para líquidos intravenosos deben estar fabricados de modo que mantengan la esterilidad, claridad y apirogenicidad de la solución desde el momento en que se dosifican, durante el almacenamiento y en la administración clínica.
Las bolsas en Etilen Vinil Acetato (EVA) son llamadas también no DEHP por carecer de sustancias plastificantes como lo es el Dietil Hexil Ftalato (DEHP) a diferencia de las bolsa en Cloruro de Polivinil (PVC) las cuales si lo poseen para su flexibilidad. Este plastificante cuando está en contacto con los lípidos sufre una migración a estos; los ftalatos entran a la circulación sanguínea a través de los lípidos y si se alcanzan concentraciones mayores o iguales a 10mg/dL se convierten en dosis tóxicas para el paciente. La manifestación clínica principal es hepatomegalia y esplenomegalia, así como también Hipolipidemia.
Por lo tanto, las nutriciones parenterales totales que lleven lípidos, deben ir en contenedores EVA o no DEHP y utilizar bolsas de PVC solo para las que no lleven lípidos.
Para garantizar la estabilidad de una NP es necesario tener en cuenta:

La concentración final de AA: debe ser >2.5% y la composición de la solución de AA (básicos / acídicos >1.5) ya que mejora la estabilidad. Los AA poseen una actividad buffer que permite formar complejos con el calcio y fosfato, produciéndose un efecto protector estabilizante en las emulsiones lipidicas dependientes del pH.
 
pH de la mezcla: Un pH <5 favorece la estabilidad del calcio con las sales inorgánicas de fosfato.
Orden de la mezcla: Se considera un factor clave de éxito en la estabilidad de una NP. Existen varias formas alternativas de adición en el método tradicional o por gravedad, además del método con mezcladores automáticos.


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