Caso clinico. Diverticulo duodenal, a proposito de un caso
Autor: Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán | Publicado:  13/06/2008 | Cirugia General y Digestiva , Gastroenterologia , Casos Clinicos de Gastroenterologia , Casos Clinicos de Cirugia General y Digestiva | |
Caso clInico. Diverticulo duodenal, a proposito de un caso.1

Caso clínico. Divertículo duodenal, a propósito de un caso.

 

Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán. Especialista en Medicina Familiar

 

Resumen

 

Pese a que el duodeno constituye el segundo sitio más frecuente para el desarrollo de  divertículos en el tubo digestivo (después del colon), únicamente un grupo limitado de pacientes desarrollan sintomatología asociada a su presencia. Se presenta el caso de una paciente femenina de 68 años de edad con dolor abdominal crónico tipo urente de 18 años de evolución, sin respuesta a múltiples tratamientos, la cual se somete a estudio radiológico que documenta la presencia de divertículos duodenales, con antecedente de presentar otra patología digestiva como es reflujo duodenogastroesofágico, gastropatía alcalina severa y duodenopatía congestiva diagnosticadas por endoscopia gastroduodenal.

 

Palabras clave: Divertículos, divertículo duodenal.

 

Introducción

 

Los divertículos duodenales son lesiones adquiridas formadas por una saculación de la mucosa y submucosa que se hernian a través de un defecto muscular. Fueron descritos por primera vez en 1845 por Boyd.

 

La incidencia de divertículos de duodeno en las series autópsicas varía entre el 6 y el 22% y son un hallazgo casual en hasta el 5% de las exploraciones baritadas del tracto digestivo superior. Son poco frecuentes en pacientes menores de 30 años y tienen su mayor incidencia entre los 50 y 65 años de edad. Constituyen un reto diagnóstico y terapéutico debido a su presentación inespecífica. Generalmente se establece su presencia mediante estudios tales como endoscopia, series esofagogastroduodenales con bario y duodenografía. También puede establecerse el diagnóstico como hallazgo transoperatorio.

 

El diagnóstico definitivo suele realizarse mediante un tránsito gastrointestinal en el que los divertículos duodenales, casi siempre múltiples y de morfología redonda, cambian de configuración mientras se está efectuando la exploración. El duodeno es la segunda localización más frecuente de los divertículos gastrointestinales, después del colon. La ubicación habitual en el duodeno es la segunda porción, siguiéndole en frecuencia la tercera porción. Se ubican típicamente en la zona periampular, a lo largo de la segunda porción duodenal, aproximadamente a 1,5 cm de la ampolla de Vater, y pueden producir obstrucción duodenal. Otras localizaciones menos frecuentes son la tercera y cuarta porciones del duodeno, y el yeyuno; siendo generalmente detectados en forma incidental durante el estudio de otras patologías gastrointestinales.

 

A diferencia de los divertículos colónicos, los duodenales difícilmente producen sintomatología tal vez debido a su mayor tamaño, al flujo intraluminal aumentado y a que el contenido duodenal es relativamente estéril. Sin embargo, los divertículos duodenales desarrollan sintomatología clínica hasta en un 5% de los casos, puede deberse a diverticulitis, hemorragia, obstrucción, neumoperitoneo y malaabsorción en el caso del desarrollo de fístulas duodenocolónicas; en algunas ocasiones pueden condicionar dolor abdominal crónico.

 

Clasificación de los divertículos duodenales

 

Clasificación según su forma

 

  • Congénitos
  • Adquiridos

 

Clasificación según su situación

 

  • Extraluminales
  • Intraluminales

 

La mayoría de ellos son adquiridos y extraluminales.

El diagnóstico es puramente radiológico, en el que los divertículos duodenales, casi siempre múltiples y de morfología redonda, cambian de configuración mientras se está efectuando la exploración. Se presentan como una imagen redondeada en conexión con la luz del duodeno y con un típico halo transparente. También se observan bien en la TAC o la RMN.

 

Con la endoscopia pueden pasar desapercibidos los periampulares y los de menor tamaño, por lo que es preferible la duodenoscopia con visión lateral.

 

Pueden confundirse con un divertículo duodenal las neoplasias del cístico en la cabeza del páncreas, los pseudodivertículos del bulbo tras la curación de una úlcera y los pseudoquistes pancreáticos. El absceso pancreático se diferencia por la situación clínica del enfermo, que suele en este caso ser grave, a menudo con fiebre, leucocitosis, íleo paralítico o manifestaciones clínicas mantenidas de una pancreatitis grave. Además, el absceso pancreático suele aparecer en fases tardías de una pancreatitis, generalmente a partir de la segunda o tercera semana.

 

La hemorragias son complicaciones posibles de los divertículos duodenales. Pueden ser ocultas o masivas, y son causadas por divertículos inflamados con o sin ectopia de la mucosa gástrica, lo cual se investiga con TC99. Otra complicación es la diverticulitis, que puede confundirse con la úlcera gastroduodenal, con la pancreatitis y con la colecistitis.

 

Diagnóstico diferencial y complicaciones

Diagnóstico diferencial

 

  • Neoplasia del cístico
  • Pseudodivertículo bulbar
  • Pseudoquiste pancreático
  • Absceso pancreático

 

Complicaciones

 

  • Hemorragia
  • Perforación
  • Diverticulitis
  • Pancreatitis
  • Obstrucción

 

También puede haber perforación tras una complicación inflamatoria de un divertículo. Menos del 20% de los casos de divertículos duodenales ampulares se asocia con pancreatitis, mientras que los periampulares no son un factor etiológico de pancreatitis. La patogénesis de la pancreatitis por divertículos duodenales no está clara; el mecanismo de producción más aceptado es el reflujo del contenido duodenal. Las obstrucciones duodenales causadas por divertículos del duodeno son muy raras.

 

El tratamiento es sintomático. Solamente el 1% precisa cirugía cuando existen complicaciones. Los procedimientos terapéuticos incluyen métodos quirúrgicos y endoscópicos.

 

El tratamiento quirúrgico de elección es la duodenotomía anterior y escisión del divertículo en su base, después de la visualización cuidadosa de la papila de Vater para evitar lesionarla. La mucosa se repara con sutura continua y la pared del duodeno se cierra transversalmente. También se han descrito otros métodos endoscópicos, como incisión y tratamiento con láser.

 



Revista Electrónica de PortalesMedicos.com. ISSN 1886-8924

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