Cuantitativo: este criterio señala que siempre se debe relacionar con la probabilidad de supervivencia. Aun cuando la bibliografía refiere que el Botox, manejado de manera adecuada no condiciona un riesgo para la pérdida de la vida humana, Sangla  hace la referencia de que sus orígenes tenían fines bélicos. La CNN difunde cuatro casos de uso del Botox asociado al botulismo. (9) Ya la FDA revisa nuevamente el empleo de este fármaco en niños menores de 16 años, por existir la referencia de casos de niños que perdieron la vida después de su aplicación.

Cualitativo: este criterio se enfoca en los beneficios en la calidad de vida del paciente. Los beneficios deben ser valorados en éste caso particular a partir de la funcionalidad que el paciente tiene, ya que la espasticidad en sí no impide el movimiento voluntario, aunque para su realización el  paciente utiliza cadenas cinéticas diversas y diferentes a las de sus coetáneos, la actividad muscular voluntaria está presente. El menor de doce años con espasticidad está en la fase de desarrollo en la que depende del otro (familiar, padre, madre) para sobrevivir, también es  la fase en que se conoce, aprende y despliega las habilidades motoras que permiten interactuar con el entorno. Por lo que es imprescindible el enriquecimiento del medio para que dicha interacción se lleve a cabo. (10, 11)   

Por lo que resulta esencial señalar que la futilidad debe ser evaluada en forma individual, acorde a cada etapa de la vida  en  la que persona se encuentra inmersa. Diversos autores muestran los resultados del uso del Botox en pacientes con espasticidad menores de doce años. Sangla (4) señala que produce un daño a la estructura de la unión neuromuscular, Single (3)  afirma que se altera el mecanismo de control central del movimiento, por lo que debo enfatizar que el niño depende de conocer su entorno para poder potencializar sus capacidades motoras y justamente condicionar una inhibición muscular similar a una paresia muscular no optimiza la vía de entrada, más bien la obstruye, que en esta etapa de la vida resulta crucial, y por ende obstaculizar su capacidad de recepción condiciona una agresión a su integridad física, por lo tanto a su libertad, remarcando con ello que condiciona un empobrecimiento en la calidad de vida del paciente.

Al concluir esta revisión de criterios de futilidad aplicados al uso del Botox en pacientes espásticos menores de doce años, es necesario definir “acto médico fútil es aquel acto médico cuya aplicación es desaconsejada en un caso concreto porque no es clínicamente eficaz, no mejora el pronóstico, síntomas o enfermedades intercurrentes o porque produciría previsiblemente afectos perjudiciales razonablemente desproporcionados al beneficio esperado para el paciente, o sus condiciones familiares, económicas o sociales” (Iceta). (6)

Perspectiva bioética

En el actuar y en la atención médica confluyen el arte y la ciencia, en donde el arte adecua las ciencias y las técnicas biomédicas al servicio de una persona singular, en la cual la pluralidad de deberes en la cotidianidad del ejercer médico en la que no debemos olvidar que la universalidad de las máximas éticas deben responder eficazmente a una diversidad de situaciones, las cuales deben ser adecuadas en la singularidad del objetivo terapéutico sin olvidar que es la persona  una potencia en sí misma.

La existencia de los límites en la atención medica es una realidad en actuar profesional cotidiano, por lo que plantear la futilidad de la acción medica reside en el análisis del objetivo del tratamiento, por lo tanto la determinación de los objetivos finales se reservan al paciente el cual debe tener en cuenta el resultado final sobre su organismo. (11, 12)

El debate sobre futilidad se debe basar en criterios profesionales, considerando la mejor evidencia disponible y los principios de la bioética, por lo que es imprescindible que se valore desde tres perspectivas:

·         Médica: la cual evalúa rigurosamente la utilidad, el beneficio y la proporcionalidad del acto médico.

·         Del paciente: cuya dignidad humana y convicciones debe ser respetadas.

·         Económica: amparándose en el principio de la justicia distributiva. (13)

La bioética reflexiona en el uso de la técnica moderna y su aplicación, considera a la persona como un ser al que no se puede fragmentar, por lo que no podemos otorgar un tratamiento sin contemplar a la persona que tenemos como paciente, en toda su magnitud y esplendor, por lo que fragmentarla corrompe la totalidad del individuo.

Conclusiones

El Botox  no modifica o transforma la espasticidad, ya que ésta es la secuela de una lesión que ocurre dentro de las vías del sistema nervioso central, por lo que debe considerarse que usarlo bajo esta perspectiva resulta un tratamiento inútil ya que no puede ser detenida, curada, mejorada por el empleo de este fármaco (futilidad fisiológica).

El Botox actúa solo a nivel de la membrana pre – sináptica del músculo al cual se aplica, solo en este segmento corporal se encuentran la modificación del tono muscular condicionando una parálisis flácida, pero no interviene sobre los otros componentes de la espasticidad.

Su futilidad radica en que  la introducción de este fármaco en el organismo,  no modifica dos de sus componentes de la espasticidad  (reflejos patológicos e hiperreflexia). Los estudios que se han realizado no demuestran una eficacia en la funcionalidad del paciente, que es imprescindible en el manejo de la espasticidad.

El paciente menor de doce años es una persona en desarrollo de sus potencialidades, por lo que debe resultar imprescindible valorar en él su individualidad, la etapa de la vida en que se encuentra, su ser único e irrepetible y el Botox, produce una sensación de “pesadez” en el sitio de la aplicación, condicionando con ello una distorsión de la percepción del mundo que le rodea.

Bibliografía

1.     Fonseca P G C. Manual de Medicina  de Rehabilitación. Editorial Manual Moderno. Bogota Colombia 2002. pp.544.

2.     Bustamante B Neuroanatomía funcional y clínica. 3º edición. Colombia 2001 pp. 522.

3.     Single C. Indicaciones y manejo de la toxina botulínica 2000; 9 (1-2) disponible en: http://www.medicoecuador.com. Fecha de consulta (15 oct.2007)

4.     Sangla S. Aspectos terapéuticos actuales de la toxina botulínica en neurología  p 12 en: Kinesioterapia Medicina física  Enciclopedia Quirúrgica Elsevier Masson 2007 (103): 1-10

5.     Kottow M. Futilidad. Disponible en: http://www.medwave.cl/ perspectivas/ bioeticasnoviembre2002/2.act consultada 150508

6.     Iceta G M. Futilidad y toma de decisiones en medicina paliativa. Persona y bioética, 1998;(2):2 Disponible en: http://personaybioética.unisabana.edu.co/index.php/personaybioética/article/vievv/1180/2083 consultada: 150508

7.     López Antunez L. Anatomía funcional del sistema nervioso. Editorial Limusa. México D. F. 1983 pp. 784.

8.     Kottke F J Lehmann JF Medicina Física y Rehabilitación. Editorial Panamericana  España 1996. pp. 1365. 

9.     Juárez Silva G. Toxina botulínica: Uso en medicina de rehabilitación, mitos y realidades. Revista mexicana de medicina física y rehabilitación p.39. 2004; 16 (2): 37 - 40

10.   Disponible en: http://edition.cnn.com/2004/ HEALTH/12/02/botulism.botox/ index.html consultad 260508

11.   Doman G. Que hacer por su niño con lesión cerebral. Editorial Diana México 1993. pp. 418.

12.   Merleau - Ponty M.  Fenomenología de la percepción. Ediciones Península. 5ª edición Barcelona España 2000

13.   Jean –Francois Malherbe. Hacia una ética de la medicina Colombia 1993 Ed San Pablo. Pp185

14.   Gherardi, C. R (director); Biancolini, C; Buetra J; Calvillo L; Cantelli M; Cardonet, L; Maglio F; Montrul M; Pacin J, Pautas y recomendaciones para la abstención y/o retiros de los métodos de soporte vital en el paciente critico. Disponible en: http://www.cuadernos.bioética.org/dictamen5.htm consultada 150508.

15.   Erradicar la futilidad en la práctica médica: ¿un imperativo categórico? Bases éticas para un debate necesario. Disponible en: http://www.mednet.org.uy/ dml/bibliografía/ nacional/futilidad_cluzet.pdf. consultada el 150508.