Nueva Técnica en abordajes de la cadera. Abordaje Lateral Indirecto Modificado (ALIM)

New Technique in approach of the hip. Modified Indirect Lateral Approach (MILA)

Dr. Pedro Antonio Sánchez Mesa, MD.  Ortopedia y Traumatología, Cirujano reconstructivo y del reemplazo articular de cadera y rodilla. Profesor Asociado de Cirugía Ortopédica y Jefe de la División de Ortopedia y Traumatología, Clínica San Nicolás, Director del Club de cadera y rodilla.

Dr. William Rafael Arbeláez A. MD. Ortopedia y Traumatología, Profesor Asociado, Universidad Militar Nueva Granada,  Ortopedista y Traumatólogo, Cirugía de Pelvis y Acetábulo, Reemplazos Articulares, Coordinador y director de entrenamientos formales en Reemplazos Articulares Hospital Militar Central. Bogotá D.C. República de Colombia.

Clínica San Nicolás, División de Ortopedia y Traumatología, Bogotá, DC Colombia;

Resumen

Se muestra una opción más de abordaje para la cadera, un lateral indirecto modificado (ALIM) para la artroplastia parcial o total de la cadera primaria y de revisión (RTC), en estudios con promedios de seguimiento de 7,86 años (6 meses–13 años); que nos enseñan un acceso rápido, técnicamente fácil, proporcionando mejor orientación de los componentes o para la colocación de injertos, permitiendo una exposición excelente para los problemas reconstructivos complejos en el acetábulo y el fémur. Deja el trocánter mayor intacto, mejorando la estabilidad rotatoria que se necesita en los implantes femorales, no lesiona el glúteo medio por lo cual no produce déficit, menores tiempos para la deambulación, observándose mayor fuerza abductora. Utilización de mini- incisión, observando mejor exposición y menores índices de morbi-mortalidad asociados a la técnica quirúrgica debido al menor sangrado, menores índices de luxación, tromboembolismo e infección por el menor grado de daño y mayor control de los tejidos blandos circundantes, mayor estabilidad con un rango de rotación externa en extensión de la cadera mayor que con el abordaje tradicional de Hardinge, sin incidencia de parálisis o lesiones neurovasculares, osificaciones heterotópicas y mayor versatilidad en sus indicaciones.

Palabras Clave: Artroplastia, cadera, abordaje lateral indirecto modificado, glúteo medio.

Abstract

It is shown another option to approach the hip, a modified indirect lateral (MILA) in partial or total arthroplasty of the primary hip and review (THA), this is a prospective, multicentric, longitudinal study of case series, with an average monitoring of 7,86 years (6 months–13 years); a rapid access, technically easy, giving a better orientation of the components or for the input of allografts, allowing an excellent exposition for the complex reconstructive problems in the acetabulum and the femur. Leaving the trochanter major intact, improving the rotating stability that is needed in femoral implants, not injuring the medium gluteus, not producing any deficit, less time for the deambulation, observing more abduction force. Utilization of mini- incision, observing a better exposition and less morbidity indexes associated to the surgical technique due to less bleeding, less dislocation indexes, thromboembolism and infection because of less damage degree and more control of the surrounding soft tissue, more stability with a range of external rotation in major hip extension than with the traditional approach of Hardinge, without incidence of paralysis or neurovascular injuries, heterotopic ossifications and more versatility in its indications.

Key words: Arthroplasty, hip, modified indirect lateral approach, gluteus medium.

Introducción

La artroplastia total de la cadera (RTC), es un procedimiento que se desarrolla desde los años sesenta siendo la mejor solución de que disponemos hoy día para recuperar la función articular como un acto quirúrgico que va encaminado al existo basado en un principio en la experiencia del cirujano en el abordaje utilizado, la agilidad con que maneja la vía y el conocimiento de esta, la resistencia y fijación ósea del material y el instrumental utilizado, exigiendo al cirujano precisión en la distribución de la carga durante el acto operatorio (Biomecánica) y el análisis del límite de resistencia trabecular para mantener la fijación de estos implantes artificiales y sus altos coeficientes de fricción que superan en más de setenta (70) veces a los fisiológicos limitando sus resultados; ocasionando aflojamientos y desgaste de los materiales, con graves problemas de osteolisis.

Es muy frecuente observar la realización del abordaje lateral directo de la cadera descrito por Hardinge en 1982 en ochenta y tres (83) artroplastias, encontrado como excelente en la exposición del fémur proximal y el acetábulo, siendo descrito con tiempos operatorios menores, perdidas sanguíneas mínimas y tiempos de deambulación con tasas de luxación muy bajas (2.5%) e incidencia de osificaciones heterotópicas en un 61% en estudios basados en evidencia medica mundial. (1-4); Ver Figura 1.

Figura 1.

Se resalta la gran influencia que el abordaje del cirujano tiene en la reconstrucción de la articulación de la cadera mostrando una opción más de abordaje; el lateral indirecto modificado (ALIM) para la artroplastia de cadera con mínima incisión. Se muestran los riesgos y beneficios de esté abordaje, como son la no parálisis o lesión del nervio ciático o crural,, signos del Trendelenburg negativos, rehabilitación precoz, utilización de la mini- incisión, menores tiempos quirúrgicos y de ingreso articular, menores índices de tromboembolismo, infección y mayor estabilidad con un rango de rotación externa en extensión de la cadera que con el abordaje tradicional de Hardinge, sin incidencia de luxación (6), ni de osificaciones heterotópicas y mayor versatilidad en sus indicaciones. (5-12);

Materiales y métodos

Se han estudiado pacientes ingresados por muestreo secuencial (no aleatorio) en un periodo comprendido de doce (12) años, desde octubre del año 1994 hasta diciembre del 2008, incluyendo pacientes intervenidos a quienes se les practico un reemplazo parcial o total de cadera por abordaje lateral indirecto modificado (ALIM) en las edades de 25 años hasta 96 años, teniendo como criterio de inclusión, presentar un seguimiento mínimo de seis meses, en pacientes con artrosis primarias idiopáticas, osteoartritis o artritis secundarias, secuelas de enfermedades del desarrollo y postraumáticas, necrosis asépticas, aflojamientos asépticos protésicos para cirugías de revisión de cadera. Y excluyeron pacientes que no presentaron las historias clínicas completas.

Se evalúa aspectos del planteamiento y en la selección del implante, se expone como se planea esta cirugía desde el momento de escogencia del paciente hasta el final en sus aspecto para-clínico y clínico del mismo y explican que existen criterios claros que determinan las medidas y tamaños ideales de cada uno de los elementos involucrados en la reconstrucción articular, que se reflejan en el tamaño de la incisión quirúrgica y la versatilidad del abordaje utilizado.

Se utilizó un dinamómetro para cuantificar la fuerza del glúteo medio con parámetros prequirúrgicos y postquirúrgicos, con una electromiografía de superficie para registrar la actividad muscular durante los ensayos de fatiga. Además cuantificaron en algunos pacientes una potencia de análisis espectral para determinar la mediana de la frecuencia de cada sección muscular de fatiga 0.512-segundos en los ensayos. La mediana de las frecuencias se represento gráficamente en función de tiempo, y la regresión lineal se utilizo para determinar la frecuencia media de la pendiente cuantificándose así la integridad del glúteo medio asociado a pruebas físicos de Trendelenburg.

El protocolo empleado para definir si se coloca en un paciente un vástago cemen­tado o no cementado  se basa en siete (7) parámetros: sexo, edad, índice de Singh, índice Morfológico-Cortical, índice de actividad física, presencia de enfermedad poliarticular inflamatoria, uso de corticoides o drogas inmunosupresoras, analizando cada parámetro con unos puntos de escala que se suman en cada paciente individual. En donde el valor de 0 – 7 puntos corresponde a una prótesis no cementada, 8 - 9 puntos: posible o híbrida, mayor de diez puntos cementada, es decir, primero el SEXO- es importante analizar la pérdida de sustancias óseas que empieza alrededor de la cuarta década de la vida y es más ele­vado en el sexo femenino, incrementándose posterior­mente aún más como consecuencia de las modificaciones hormonales características de la menopausia. La EDAD anteriormente se consideraba entre 60 y 75 años la edad límite ideal para practicar el RTC; actualmente se considera justificado el procedimiento en pacientes jóvenes en los que otras alternativas de tratamiento como osteotomías o artrodesis no están indicadas. En pacientes ancianos mayores de 75 años el procedimiento está justificado cuando mejora la calidad de vida y no hay contraindicaciones diferentes a la edad indicamos implantes cementados tanto en cotilo como en fémur.