A estas variaciones de la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) se asocian cambios de la presión arterial de oxígeno (PaO2) y del pH los cuales serán mayores en pacientes con patologías cardiorrespiratorias asociadas y estados físicos clase 2 y 3 según la A.S.A.19 Para los pacientes ASA clase 1 es posible mantener valores aceptables de la PaO2, de la PaCO2 y del pH, mientras que en los pacientes con ASA clase 3 y 4 a pesar de aumentar significativamente el volumen minuto y la presión máxima de insuflación veremos aumentos importantes de la PaCO2 y disminución del pH con acidosis consecutiva. 20 En estos pacientes se puede encontrar falta de correlación entre el CO2 espirado (ET CO2) y la PaCO2 - ET CO2 normal con PaCO2 excesivamente elevada – hay que resaltar que este fenómeno no ocurre antes de la realización del neumoperitoneo.
Los cambios metabólicos son secundarios a una disminución de la oxigenación de los tejidos y están relacionados con el nivel de presión del neumoperitoneo y el tiempo de duración de éste. Es conocido el efecto torniquete del neumoperitoneo el cual debe ser especialmente considerado en pacientes con mal estado general en las laparoscopías diagnósticas de urgencia y en las de larga duración – de tres a seis horas – donde se produce hipoxia tisular por la compresión hística y por consiguiente se activa el metabolismo anaerobio dando lugar a una acidosis láctica, la cual se suma a la posible acidosis respiratoria existente, agravando los cambios hemodinámicos mencionados. 20
Según asevera JL Joris y hemos podido constatar, diversos autores plantean que para la cirugía laparoscópica pueden emplearse con seguridad variadas técnicas anestésicas, desde la local, la regional y la general. 21 Pero la técnica general con ventilación controlada es la ideal teniendo en cuenta aspectos como los cambios de posición a veces extremos a que son sometidos los pacientes, sumados al neumoperitoneo hacen poco tolerable el procedimiento en pacientes despiertos; también la necesidad de una relajación muscular importante que no puede ser proporcionada mediante las técnicas regionales. La presencia de CO2 subdiafragmático ocasiona dolor en el área de inervación del nervio frénico – C3, C4, C5 – lo cual haría necesario un nivel muy alto de bloqueo regional. 9
Otro aspecto que impele a los anestesiólogos a optar por la anestesia general es el manejo de los cambios del CO2 que se producen en sangre durante este procedimiento, para lo cual el control de la ventilación pulmonar es el factor más importante, siendo la manera más efectiva de conseguirlo la anestesia general con intubación endotraqueal.
La monitorización del paciente es vital para asegurar un transoperatorio seguro, se han descrito tres niveles de monitorización: 22,23
Nivel 1: Indispensable, sin este nunca se debería llevar a cabo ningún procedimiento videoendoscópico. Incluye ET CO2, pulsioximetría, tensión arterial y electrocardiograma.
Nivel 2: Necesaria, añade a lo anterior la presión venosa central y la hemogasometría.
Nivel 3: Conveniente, añadiría la temperatura corporal, con endoscopía esofágica, doppler esofágico y precordial y control de la transmisión neuromuscular.
Los niveles 2 y 3 pueden tornarse de primer orden en pacientes de alto riesgo y en caso de no poder contar con ellos constituyen una contraindicación para le ejecución de esta cirugía. Para este proceder se reporta una baja cifra de mortalidad, y tanto el manejo anestésico, la monitorización adecuada en el perioperatorio y la detección de los cambios fisiológicos y de las complicaciones oportunamente, reducen aun más las cifras de morbilidad y mortalidad. 24, 25, 26,27
El jueves 3 de febrero del año 2000 se realizó la primera colecistectomía videolaparoscópica en nuestro centro. Esto forma parte del Programa de Cirugía de Mínimo Acceso del Sistema Nacional de Salud cubano. La incorporación de esta nueva tecnología significó un reto para los anestesiólogos que en él laboran, quienes tuvieron que colocarse de inmediato a la altura del equipo quirúrgico para la obtención de una cirugía exitosa y con bajos riesgos, al menos en lo que a la calificación del personal se refiere. Fuimos testigo de estas circunstancias y esto nos motivó a la realización del presente estudio, para mediante él conocer las modificaciones hemodinámicas presentadas, siguiendo algunos parámetros en los pacientes sometidos a anestesia para cirugía videoendoscópica de urgencia; de esta forma adquirimos experiencia en el proceder y logramos conocer los resultados de la estrategia anestésica utilizada por nosotros. Esta investigación nos servirá como trabajo de terminación de la residencia en Anestesiología y Reanimación.
Determinar los cambios hemodinámicos y respiratorios durante la anestesia general para cirugía videoendoscópica de urgencia.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo acerca de las variaciones clínicas y hemodinámicas ocurridas en pacientes sometidos a cirugía videolaparoscópica de urgencia y en los cuales se aplicó una anestesia general endotraqueal con ventilación controlada.
El universo de trabajo estuvo constituido por todos los pacientes ingresados e intervenidos de urgencia por el Servicio de Cirugía General del Hospital Provincial Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba, en el período comprendido desde septiembre del 2000 hasta agosto del 2001, que cumplieron con los requisitos necesarios para la utilización de la técnica anestésica empleada.
Tuvimos en cuenta como criterios de inclusión además la conformidad de los pacientes con la realización de la técnica anestésica y quirúrgica, que tuviesen un estado físico de 1 y 2 según los criterios de la American Society of Anesthesiologists (A.S.A.)28 y en caso de ser portadores de enfermedades crónicas no transmisibles que estas se encontrasen compensadas.
Los criterios de exclusión fueron en primer lugar la aparición de enfermedades agudas en la cirugía, y la concurrencia de enfermedades cardiovasculares o respiratorias graves o descompensadas. Se tomaron como criterios de salida el rechazo de la técnica por el paciente antes de la realización de la misma, y la conversión a cirugía de abdomen abierto por causa quirúrgica o anestésica.
Para la selección de la muestra se tomaron aquellos pacientes que cumpliesen los criterios de inclusión y no tuviesen los criterios de exclusión, quedándonos con 100 pacientes los cuales además de lo expresado cumplieron el requisito de que el acto anestésico fuera conducido por la autora del trabajo.
Para diagnosticar el estado nutricional empleamos el Índice de Masa Corporal o de Quetelet, el cual resulta de la relación entre el peso en kilogramos y la talla en metros elevada al cuadrado, dando los siguientes indicadores del estado del paciente 28 los cuales fueron distribuidos según su tiempo de estadía postoperatoria ya descrito:
- Desnutrición severa < 16 kg./m²
- Desnutrición moderada 16 – 16,9 kg./m²
- Desnutrición leve 17 – 18,4 kg./m²
- Bajo peso 18,5 – 19,9 kg./m²
- Estado nutricional normal 20 – 24,9 kg./m²
- Obesidad grado I 25 – 29,9 kg./m²
- Obesidad grado II 30 – 39,9 kg./m²
- Obesidad grado III 40 kg./m² o más
- Las variaciones de las cifras promedios de la tensión arterial sistólica y diastólica de los pacientes tomadas al inicio de la intervención, a los diez minutos del neumoperitoneo y al inicio de la sutura de la piel, según informe del monitor.
- Las variaciones de las cifras promedio de la presión pico tomadas del display del ventilador mecánico en cada uno de los momentos descritos.
- Las variaciones de la saturación de oxígeno en los momentos descritos, tomadas del módulo de pulsioximetría del monitor utilizado.
- Las variaciones de la presión teleespiratoria del dióxido de carbono tomadas por el capnógrafo.
Para determinar que el paciente era portador de una alteración de la presión arterial, se tomó el criterio de aquellas variaciones por encima o por debajo del 20 % de las cifras basales del individuo, tomadas en la sala de preoperatorio. Se consideraron como cifras normales de la frecuencia cardíaca las comprendidas entre el rango de 60 a 100 latidos por minuto.
Relacionar la aparición o no de complicaciones transoperatorias con la recuperación del paciente a la salida del quirófano, catalogando a esta en:
- Inmediata: Paciente que sale del quirófano extubado, sin dificultades en la mecánica ventilatoria. Puede salir el paciente intubado, pero con ventilación espontánea, y extubarse a su arribo a la Sala de Recuperación.
- Demorada: Paciente que sale del quirófano sin una adecuada mecánica ventilatoria, se entrega intubado en la Sala de Recuperación, con ventilación mecánica asistida o controlada.
Se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva del tema en cuestión gracias a la colaboración de los especialistas del Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas.
La información fue recogida directamente durante la realización de la cirugía por el personal médico y verificada por la autora, la cual la plasmó en una planilla creada al afecto (ver Anexo 1), de donde se obtendrán las variables y datos de interés para la investigación.
Los datos recogidos fueron vertidos a una base de datos procesada con el Microsoft Excel, programa del Windows XP, de la Microsoft Corporation, donde se realizó el procesamiento estadístico. Se utilizaron medidas descriptivas para resumir la información, las medias aritméticas para series simples o previa a la agrupación de los datos, como medida de dispersión en los datos cuantitativos se empleó la desviación Standard. Se emplearon los porcientos como medida de tendencia para las variables cualitativas. Se procedió a la confección de los cuadros de salida o contingencia y de gráficos.
Se efectuó una descripción detallada de todos los cuadros así como una discusión sintetizada en relación con los datos obtenidos, se hicieron comparaciones con estudios nacionales y extranjeros, lo cual nos permitió arribar a conclusiones a partir de un análisis inductivo y deductivo de los resultados.
Los pacientes fueron recepcionados en la unidad quirúrgica donde se les realizó la consulta preoperatoria, se conversó con los pacientes, se les explicó el proceder y se obtuvo su consentimiento para ser incluidos en la investigación.