En la sala de preoperatorio se administró la medicación preanestésica con Diazepam a dosis de 0,15 mg/kg de peso corporal del paciente y Metoclopramida 10 mg, todo por vía endovenosa, y se inició el plan de administración de líquidos habitual para el día de la cirugía calculado según las horas de ayuno, además se añade una solución Ringer Lactato a 10 ml/kl.28 La inducción se efectuó en algunos casos con Propofol a razón de 2.5 mg⁄kg de peso, Fentanil en dosis de 5 μg/kg, seguido de Bromuro de Pancuronio a 0,08 mg/Kg. Tras la intubación orotraqueal se instauró la ventilación positiva intermitente con un ventilador Servo 900D, planificado para un volumen de ventilación pulmonar de 7 ml/Kg., con una frecuencia respiratoria de 16 por minuto. Según está normado para este tipo de cirugía de colocó sonda de Levine. El mantenimiento de la anestesia se consiguió combinando anestésicos inhalatorios y endovenosos, de los primeros se empleó una mezcla de Oxido Nitroso al 50%, Halotane al 0,5%, complementada con oxígeno; por la vía endovenosa se administró Fentanil según necesidad del paciente, y se continuó la relajación muscular con la mitad de la dosis inicial de Bromuro de Pancuronio según necesidad de la ventilación o del campo quirúrgico. Una vez concluida la intervención quirúrgica se efectuó la reversión de la miorrelajación con sulfato de atropina y neostigmina según dosis habituales.
La monitorización se efectuó con un equipo Doctus IV de fabricación cubana, con los módulos de electrocardiografía en DII, pulsioximetría digital, y presión arterial no invasiva, así como mediante un capnógrafo Criticare de la Systems Inc.
ANÁLISIS Y DISCUSION
A pocos meses de iniciada en nuestro centro la modalidad de cirugía videolaparoscópica comenzamos a atender casos en calidad de urgencias quirúrgicas, por lo cual nuestro colectivo se encontró ante un nuevo reto, enfrentar estos pacientes con la misma calidad y seguridad anestesiológica. En la muestra objeto de este estudio encontramos la composición demográfica que se muestra en la Tabla Nº 1 (en Anexos, al final del artículo), donde podemos apreciar que 72 fueron del sexo femenino y 28 del sexo masculino. Los grupos de edades predominantes fueron en primer lugar el de 30 a 39 años, donde tuvimos 27 pacientes, seguido del grupo de 20 a 29 años con 23 pacientes. La edad mínima encontrada fue de 15 años y la máxima de 90, con una media de 42.4 años. Estos datos se hallan en correspondencia con las intervenciones realizadas según analizaremos más adelante.
Del total de pacientes, 59 refirieron algún tipo de patología asociada. De ellos 42 con una sola patología, 14 con dos y con 3 enfermedades asociadas hallamos a tres pacientes (Gráfico Nº 1 - en Anexos, al final del artículo). Los antecedentes patológicos personales hallados en nuestra muestra fueron la hipertensión arterial en 27 casos, el asma bronquial en 10, los estados alérgicos en 8 casos, los antecedentes de trastornos psiquiátricos en 7, la obesidad en 6 individuos y con menor número de pacientes la cardiopatía, anemia moderada, la diabetes mellitus, las convulsiones en pacientes epilépticos, el rasgo sicklémico y el hipotiroidismo (Ver Tabla Nº 2).
Otros estudios realizados en nuestro medio han encontrado similitud en cuanto a la frecuencia de aparición de antecedentes patológicos personales en los pacientes sometidos a cirugía videolaparoscópica 29, donde al igual que en nuestra casuística predominan la hipertensión arterial, los estados alérgicos y la obesidad. En este trabajo como no fueron excluidos los asmáticos también se encuentran entre los más frecuentes. La hipertensión arterial, la diabetes mellitus, y la obesidad se describen como factores de riesgo modificables mayores. La hipertensión arterial es un problema que afecta grandes poblaciones, algo más de dos millones de cubanos adultos actualmente padece de esta enfermedad, la cual es considerada además un factor de riesgo establecido para otras enfermedades. 30
La obesidad, estado de malnutrición por exceso, es entre las alteraciones metabólicas que afectan al ser humano una de las más importantes, tanto desde el punto de vista de su frecuencia como de su repercusión sobre la salud. 30 Desde el punto de vista clínico y funcional la obesidad tiene un efecto deletéreo sobre todos los aparatos y sistemas de la economía, destacándose el aparato respiratorio, donde se alteran los volúmenes y capacidades pulmonares, interfiere la mecánica ventilatoria, requiere mayor consumo de oxígeno, hay mayor producción de dióxido de carbono, lo cual conlleva a un deterioro de la hemodinámica y del equilibrio ácido básico, relacionándose con la hipertensión arterial de manera directa. No es frecuente hallar pacientes obesos candidatos a cirugía videolaparoscópica dado que los pacientes para esta cirugía requieren de ciertos parámetros de selección, y la obesidad conspira contra el buen manejo técnico.
La mayor parte de nuestros pacientes acudieron al quirófano para ser intervenido por colecistitis aguda, por consiguiente fue la Colecistectomía la intervención más frecuente en esta casuística, con 58 pacientes, como se muestra en la Tabla Nº 3. En orden de frecuencia le sigue la Apendicectomía en 17 pacientes, la Ooforectomía en 12, la Salpingectomía en 5, y en menor número de casos la Toracoscopía, la Pleurectomía, y una biopsia hepática.
Lo anteriormente expresado está vinculado con los resultados de la Tabla No. 1, si tenemos en cuenta que algo más de la mitad de las intervenciones fueron colecistectomías, esto se corresponde en definitiva con los conceptos clásicos esgrimidos en la epidemiología de las patologías biliares litiásicas e inflamatorias, al respecto se ha planteado que la enfermedad es de dos a tres veces más frecuente en mujeres que en hombres, diferencia que pierde significación a partir de los 60 años. 31
De ahí que encontramos un mayor número de pacientes femeninas, esto se vincula con los diagnósticos operatorios que motivaron la cirugía videolaparoscópica de urgencia, donde la colecistectomía es más frecuente en mujeres, y 18 intervenciones fueron practicadas a nivel del sistema genital femenino, en particular ooforectomías y salpingectomías, motivadas por quistes de ovario y embarazos ectópicos, frecuentes estos en mujeres adultas comprendidas en edades reproductivas. Encontramos por tanto correspondencia entre los hallazgos demográficos y las intervenciones realizadas.
Se recoge en la bibliografía consultada que el neumoperitoneo a tensión provoca cambios fisiopatológicos a nivel cardiocirculatorio, respiratorio y metabólico, a los que también contribuyen los cambios de posición practicados para desplazar las asas intestinales del campo operatorio. Todos estos cambios deberán llevarse a cabo con cuidado y vigilar atentamente las constantes vitales del paciente con una monitorización adecuada. A tales efectos procedimos a monitorizar la presión arterial sistólica y diastólica, junto con la frecuencia cardíaca, y obtuvimos los resultados que mostramos en la Tabla Nº 4.
La medición de la presión arterial en forma periódica nos permite detectar alteraciones hemodinámicas secundarias a cambios de posición u otros eventos. La presión arterial sistólica tuvo al inicio de la intervención y previo al neumoperitoneo una cifra promedio de 126.90 mmHg, durante el neumoperitoneo descendió la media a 124.13 mmHg, y al final se encontró en 122.93 mmHg. Por su parte la presión arterial diastólica tuvo una media inicial de 80.16 mmHg, luego descendió ligeramente hasta 79,82 mmHg, y al final estuvo en 75.94 mmHg. La frecuencia cardíaca inicial se encontró en una media de 84.89 latidos por minuto, durante el neumoperitoneo en 81.32 latidos, y al final se halló en 86.03 latidos por minuto. La tensión arterial sistólica tuvo mayores desviaciones estándares, hubo una mayor dispersión de la media en el final del neumoperitoneo.
En general los pacientes estudiados tuvieron un comportamiento estable durante la intervención quirúrgica y el neumoperitoneo en particular, sin embargo no coincidimos con el trabajo de la Dra. García, donde los parámetros cardiovasculares monitorizados – tensión arterial sistólica, diastólica y frecuencia cardíaca – mostraron tendencia a elevarse con el neumoperitoneo, con mayor dispersión de las medias en el transcurso de la intervención que se acercó al final de la cirugía hacia los valores iniciales. 29
En condiciones normales se requiere una presión pico de 15 cmH2O (11-12 mmHg), para desplazar el diafragma durante la ventilación mecánica. Al instaurar el neumoperitoneo la presión de insuflación pulmonar se puede aumentar considerablemente para mantener una correcta ventilación. Si además el paciente es colocado en posición de Trendelemburg, es necesaria una presión de insuflación pulmonar aún mayor, para vencer además el peso del paquete visceral. 7,32,33
El aumento de la presión de insuflación pulmonar conlleva al aumento de la presión intraalveolar, y su consecuencia es el colapso de la red venosa capilar y después la caída de la presión arterial pulmonar. De este modo un número de alveolos se encontrará en estado de deficiente o nula perfusión, de lo cual resulta un aumento del espacio muerto. En esta situación el CO2 de la sangre no tiene posibilidad de difundir al espacio alveolar para su eliminación, y queda retenido en el torrente circulatorio. Por otro lado se plantea otro mecanismo de hipercapnia, es la absorción directa del gas carbónico desde la cavidad abdominal por la acción irritante y vasodilatadora del CO2 sobre la superficie peritoneal, la presencia de zonas de erosión del peritoneo y el enfisema subcutáneo, entre otros factores. 20,34
El dióxido de carbono espirado es la forma de monitorización más útil, ya que nos da una idea de la cuantía de este gas que pasa a la circulación y de cuán efectivo es el programa de ventilación pulmonar instaurado. 35, 36 El primer mecanismo por el que tiene lugar la retención de dióxido de carbono es la dificultad en la movilidad del diafragma debida a la presión intraabdominal. Ello comporta una disminución del volumen residual que induce a la retención de CO2.
En la bibliografía consultada, al analizar las variaciones de los parámetros respiratorios promedios encontramos que la función respiratoria se caracterizó por una elevación de la presión pico en vías aéreas durante el neumoperitoneo, lo mismo ocurrió con el dióxido de carbono espirado. 29 En la presente investigación coincidimos con el aumento transoperatorio de la presión pico, no así con el de la ET CO2, que según se describió disminuyó muy ligeramente respecto al valor inicial, con pequeñas desviaciones estándar.
La saturación de oxígeno registrada continuamente nos sirve para pesquisar complicaciones pulmonares y para la evaluación de su tratamiento. 37 La pulsioximetría se mantuvo dentro de un rango de valores alrededor del 99% con una muy pequeña dispersión, lo cual significa que en nuestros pacientes no hubo desviaciones importantes de la saturación de oxígeno. Los valores menores los encontramos al inicio y al final, durante el neumoperitoneo la media de la saturación de oxígeno estuvo en 99.05 % con una desviación estándar de 0.009 en el período. Coincidimos con la bibliografía consultada, donde para nuestro medio no se recogen decrementos importantes de la saturación de oxígeno. 9,38,39
Del total de pacientes estudiados, solo 16 tuvieron algún tipo de complicación en el transoperatorio, mientras que 84, o sea, la gran mayoría, transcurrieron este período sin ninguna alteración según se muestra en el Gráfico Nº 2. De ello puede colegirse la bondad de la técnica, pues no resulta alarmante la cifra de complicaciones obtenida si tenemos en cuenta que otros estudios han referido cifras superiores a las nuestras. 39
De los 16 pacientes mencionados con incidencias en el transoperatorio, 6 hicieron episodios de broncoconstricción (Tabla No. 6), en 5 hallamos elevación de las cifras de la tensión arterial, hubo eventos de extrasistolia ventricular en 3, y en casos aislados bradicardia y taquicardia. Esto no difiere de lo reportado para toda cirugía abdominal de urgencia y para la videolaparoscópica en particular. 21,29,40 En el estudio de la Dra. García hubo resultados bastante similares, aunque para ella fue la hipertensión arterial la principal causa de morbilidad transoperatoria, sin llegar nunca a situaciones alarmantes, la broncoconstricción fue hallada por ella en tercer lugar, mas para nosotros fue la causa primera, ello puede estar en relación con la alta incidencia de asma bronquial, estados alérgicos y demás patologías respiratorias en nuestra población.
Todos los autores coinciden en apuntar la presencia de extrasístoles ventriculares en el transoperatorio de cirugía videolaparoscópica, cualquier aumento de la Pa CO2 es el origen de una estimulación simpática que puede llevarnos a trastornos del ritmo cardíaco. Durante la anestesia general con ventilación controlada la disritmia cardíaca se previene regulando cuidadosamente dicha presión de dióxido de carbono. Las arritmias que se producen suelen ser extrasístoles aislados de tipo supraventricular o ventricular. Su aparición se ve facilitada por la sensibilización del miocardio a las catecolaminas. Como factores etiológicos tenemos la acidosis respiratoria y la estimulación simpática, mientras que la hipoxia y la estimulación vagal pueden ser causas contribuyentes. De los anestésicos inhalatorios, el halotane es el que provoca una mayor sensibilización del miocardio a las catecolaminas, en tanto que el isoflorano y el enflurano lo hacen en menor grado. La insuflación rápida del neumoperitoneo también puede desencadenar trastornos del ritmo en algunos casos, como episodios de bradiarritmias asociados a esta distensión peritoneal brusca. 27,37,38