Por otra parte la estadía hospitalaria en los pacientes no complicados con laparotomías negativas tiene como media (6-8 días) y la estadía de los pacientes con tratamiento conservador (2-4 días), por lo tanto esta reducción en la estadía hospitalaria se traduce también en ahorro de recursos económicos para la institución que contribuyen a compensar los recursos materiales que se invierten en viabilizar un protocolo de manejo conservador. (13; 14)

Criterios para establecer tratamiento quirúrgico selectivo en un paciente con trauma penetrante de abdomen.

Se debe considerar que: (15; 16)

·         El paciente esté estable hemodinámicamente.

·         Ante la ausencia de signos de lesión intraperitoneal.

·         Ausencia de evisceración.

·         No exista evidencia de shock inexplicado por otra causa ajena al trauma.

·         Ausencia de lesiones neurológicas o raquimedulares que alteren el estado de conciencia.

·         Paciente que no se encuentre en estado de embriaguez.

·         No coexistan heridas torácicas.

·         Ausencia de heridas abdominales múltiples

·         Ausencia de Rectorragia, hematuria, así como objeto agresor (punzante o cortante) retenido en el sitio de lesión.

·         Trauma no producido por arma de fuego.

Seguimiento del paciente incluido en protocolo de manejo quirúrgico selectivo

Se debe realizar un interrogatorio y examen físico inicial decidiéndose las posibilidades del paciente de ser seleccionado para efectuar esta modalidad de conducta terapéutica. Posteriormente deben ser evaluados mediante exámenes físicos seriados apoyados en complementarios de utilidad. Esta evaluación debe ser realizada cada 4 horas en las primeras 12 horas y en las siguientes 36 horas puede realizarse cada 6 horas. La duración total de la estricta observación debe ser durante un periodo de 48 horas, algunos autores prefieren esperar hasta las 72 horas para dar el alta y chequear nuevamente 6 días después. (17; 18)

En cada evaluación se deben tomar los signos vitales (Frecuencia cardíaca, tensión arterial, temperatura y frecuencia respiratoria). Se debe realizar un examen detenido del abdomen mediante la inspección, auscultación, palpación y percusión. Debe realizarse además el tacto rectal. (17)

Entre los elementos paraclínicos que deben realizarse en cada control tenemos (hemograma completo con hematocrito, así como el rayos X de tórax).

Otras investigaciones paraclínicas de interés que pueden realizarse inclusive desde las primeras horas son el ultrasonido abdominal, rayos x de abdomen simple, lavado peritoneal diagnóstico y amilasa sérica los cuales serán indicados por el cirujano de atención según las sospechas de lesión intraabdominal. Aunque consideramos que por lo menos inicialmente debe realizarse una combinación de una estudio imagenológicos con alta sensibilidad para lesión de órganos macizos como el ultrasonido abdominal o la TAC con otro sensible para la detección de lesión de vísceras huecas. Proponemos también realizar el lavado peritoneal diagnóstico siempre y cuando las condiciones lo permitan. (19)

Elementos clínicos de valor predictivo para la detección de lesiones estructurales intraabdominales

En la evaluación y manejo terapéutico del trauma penetrante abdominal lo esencial no consiste en establecer el diagnóstico exacto de un tipo específico de lesión, sino determinar que existe una lesión intraabdominal y que es necesaria una intervención quirúrgica urgente.

Las vísceras sólidas son las que más fácilmente se lesionan, por la friabilidad de sus parénquimas y el volumen que tienen. En el caso de las vísceras huecas casi todas pueden tener, frente al trauma, lesiones mínimas como una equimosis subserosa o hematomas intramurales, hasta lesiones severísimas.

Las manifestaciones clínicas aparecen según el tipo de órgano lesionado (hueco o macizo). Las lesiones hepáticas condicionan fuga de sangre hacia la cavidad libre o fuga de bilis, en dependencia de su magnitud, en el caso de los órganos huecos las manifestaciones clínicas están en relación con el tipo de contenido extravasado, la septicidad, la cantidad, la consistencia y la composición del contenido visceral hueco. Todos estos fenómenos conducen a una reacción peritoneal así como una contractura abdominal cuyo grado varía en dependencia de la intensidad del proceso, fenómenos que justifican los altos valores predictivos de estos síntomas. (3; 20)

Autores como Sánchez y Ramos han descrito para la contractura abdominal una sensibilidad de (80-87%) y una especificidad de (86-94%), concluyendo que constituyen elementos vitales a valorar ante un trauma penetrante abdominal aunque recomiendan la repetición de la exploración sobre todo en edades extremas o en traumas de pocas horas de evolución, ya que en estas situaciones la reacción peritoneal y la contractura abdominal pueden no estar presentes en un inicio. (21; 22)

En el estudio realizado por nuestro equipo de investigación en los años 2004-2008 encontramos que los elementos clínicos de mayor valor predictivo fueron la contractura abdominal (sensibilidad 70% y especificidad de 83% con valor predictivo positivo de un 75%) así como la reacción peritoneal con (sensibilidad 60% y especificidad de 95% con valor predictivo positivo de un 92%) (9)

El dolor es un síntoma capital en la evolución del abdomen con traumatismo, es altamente sensible pero poco específico por lo que su presencia no es sinónimo de lesión estructural. No obstante basados en nuestra experiencia así como en la experiencia de años acumulada en la literatura es un síntoma que debe ser observado muy de cerca pues sus características semiológicas (localización, tipo, forma de inicio, irradiación, relación con los movimientos de la respiración, intensidad y variaciones en el tiempo), si constituyen elementos importantes para el diagnóstico. (14; 23)

Vómitos: Pueden existir vómitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos y que son de naturaleza refleja, condicionados por el miedo o el pánico. Por el contrario, los vómitos tardíos (4 a 6 horas), son por irritación peritoneal, por infección o secreciones libres en la cavidad.

Pueden existir signos típicos en el traumatizado de abdomen, como la equimosis periumbillical (halo violáceo alrededor del ombligo) en los casos de lesión pancreática o de ruptura de la cara posterior del duodeno. El signo de Jöbert, que es producto de la interposición de aire en el espacio hepatofrénico y que clínicamente se expresa por la desaparición de la matidez hepática en el H.D., convirtiéndose en sonoridad a la percusión. (3)

Elementos paraclínicos de valor predictivo para la detección de lesiones estructurales intraabdominales

Los estudios paraclínicos contribuyen a complementar el diagnóstico, y juegan un rol fundamental. La utilidad del lavado peritoneal diagnóstico es su alta sensibilidad para la detección del hemoperitoneo algunos autores como Todd y Klein han descrito que el mismo ha tenido una sensibilidad cercana al 90% y una especificidad variable de 65-78%, la principal desventaja de dicha prueba es la baja sensibilidad para detectar lesiones retroperitoneales. (24; 25)

En el caso del ultrasonido Klein reportó en una serie de 156 pacientes una sensibilidad cercana al 90%, otros autores plantean que dicha sensibilidad varía entre 65-95%, la principal desventaja de dicho estudio es que solo ve parénquima, y el diagnóstico de pequeñas lesiones depende además de la habilidad del explorador. (25)

La TAC posee una alta sensibilidad (más del 90%) para determinadas estructuras como visualizar abdomen y retroperitoneo además de delinear la severidad de la lesiones y la cantidad de líquido intraabdominal, situaciones de gran importancia para considerar el manejo posterior del paciente hemodinámicamente estable, sin embargo en el diagnóstico de lesiones de páncreas, diafragma, intestino delgado y mesenterio su sensibilidad no es óptima. (3; 24)

La laparoscopia juega un papel muy importante para la evaluación global del abdomen permitiendo precisar con mayor exactitud la presencia de penetración peritoneal, la principal desventaja es que requiere de anestesia general y en las lesiones del intestino delgado presenta un 30% de falsos positivos. (26; 27)

Pueden utilizarse además urograma descendente, angiografías, pielografías, ecografías y duodenografía de contraste en los centros que cuenten con estos recursos diagnósticos, y según sus indicaciones ante la sospecha de un tipo de lesión específica.

Antibioticoterapia en pacientes con trauma penetrante abdominal

La contaminación exógena es un peligro adicional para los pacientes con herida abdominal penetrante, sobre todo en pacientes que reciben un tratamiento quirúrgico selectivo. La peritonitis aguda, la septicemia y la muerte por sepsis temprana dependen de bacterias aerobias gram negativas y de gérmenes anaerobios (Bacteroides fragilis). Por ello, el régimen de antibióticos después de producida la contaminación peritoneal deberá incluir la actividad contra ambos tipos de microorganismos. (3)

La antibioticoterapia se empleará en todas las heridas con lesiones abdominales lo más precozmente posible. Para los pacientes no alérgicos la penicilina G, a razón de 2 millones cada 4 ó 6 horas, sigue siendo de uso aceptado asociada a otro medicamento con espectro para los gram-negativos, como puede ser la gentamicina. (23)