De ser posible, a los heridos más graves se administrará metronidazol endovenoso en dosis de 1 000 mg a 1 500 mg diarios (500 mg cada 8 horas en 100 mL de solución salina). Las cefalosporinas (ceporán–ceftriasona) de segunda a tercera generación, como único agente o asociado al metronidazol, son muy utilizadas en el trauma abdominal debido a su amplio espectro.

Valor de la presión intraabdominal en el pesquisaje de la presencia de sepsis abdominal.

El temor a la aparición de complicaciones infecciosas intraabdominales en ocasiones, es un motivo para algunos autores para no efectuar un manejo conservador del trauma penetrante abdominal en determinados pacientes. La antibioticoterapia anteriormente mencionada juega un papel fundamental en la prevención de dichas complicaciones, otros parámetros como la frecuencia cardiaca, temperatura y frecuencia respiratoria, así como hallazgos al examen físico que van desde la típica fascie del paciente que no mejora hasta características propias del abdomen, son elementos que nos permiten efectuar una evolución sistemática del paciente. (28)

Un recurso adicional con alta sensibilidad para la sospecha de presencia de sepsis intraabdominal es la medición de la Presión Intraabdominal (PIA) técnica presentada en los estudios de Kron y cols. En la década de los 80, cuya técnica no es compleja y se puede realizar en cualquier institución hospitalaria.

Los valores normales de la Presión Intraabdominal medida por la vía intravesical son entre 5-7 mmHg, el volumen de líquido intravesical a instilar según estudios actuales debe ser de 25 mL de solución salina estéril en un paciente acostado en posición supina y referencia la línea media axilar como nivel cero, y se considera hipertensión abdominal las cifras de Presión Intraabdominal mayores de 12 mm Hg, mientras que el síndrome compartimental abdominal se considera el incremento de la Presión Intraabdominal > 20 mmHg (con presión de perfusión abdominal o sin ella menor de 60 mm Hg) que se asocia con disfunción múltiple de órganos. (28)

Un gran número de autores a nivel mundial tienen como criterio la realización de una Laparotomía de urgencia ante la sospecha de una complicación infecciosa solamente basados en la clínica y elevación de la Presión Intraabdominal.

Autores cubanos como el Dr. Lombardo Vaillant y el Dr. Soler Morejón, le atribuyen gran importancia a la alteración de este parámetro y han demostrado una sensibilidad superior al 90% y una especificidad superior al 79% para el diagnóstico de una complicación infecciosa intraabdominal. (28; 29)

Consideraciones generales

Ante una alteración en los parámetros evolutivos medidos en el protocolo de tratamiento conservador o ante la sospecha de la existencia de una lesión intraabdominal lo más sensato es realizar una laparotomía de urgencia y suspender dicho protocolo, también es necesario realizar una laparotomía diferida cuando exista evidencia de una mala evolución del paciente que apunte hacia una posible sepsis. En este caso la realización temprana de una cirugía de urgencia pude salvar la vida del paciente, ya que se ha reportado que ante la existencia de una lesión intraabdominal una cirugía demorada puede provocar una mortalidad superior al 30%. (14)

Con respecto al tema abordado es cierto que no todas las instituciones médicas tienen equipamiento técnico, o personal adiestrado para enfrentarse a un protocolo de tratamiento quirúrgico selectivo, sin embargo en dicha revisión hemos profundizado con preferencia en los elementos clínicos y estudios complementarios que por lo regular existen en un gran porcentaje de instituciones, que de ser bien utilizados contribuirían más que a establecer un protocolo de manejo conservador propiamente dicho, disminuir el número de laparotomías innecesarias que se reporta con la cirugía mandatoria.

CONCLUSIONES

Se ha reportado en la literatura una disminución significativa del número de laparotomías innecesarias, desde la introducción del manejo quirúrgico selectivo del traumatismo penetrante de abdomen.

Existen elementos clínicos que cuentan con una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico positivo de lesiones estructurales intraabdominales, entre los que resaltan la contractura abdominal y la reacción peritoneal.

Determinados estudios complementarios entre los que resaltan los imagenológicos, contribuyen de forma significativa al manejo quirúrgico selectivo del traumatismo penetrante abdominal, detectando lesiones intraabdominales, elevando además su sensibilidad cuando se utilizan combinados entre ellos y con un buen examen físico.

El tratamiento selectivo del trauma penetrante de abdomen constituye una alternativa eficaz que debe ser aplicado bajo indicaciones específicas según las condiciones del estado físico del paciente y con una estricta vigilancia de la evolución del mismo.

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