Etapa intermedia:

Comprende desde la primera hora a las 12 horas siguientes al evento, durante esta etapa se produce una liberación de aminoácidos excitatorios y de glutamato monosódico en el tejido cerebral provocando la entrada de calcio al interior de las células derivando en la muerte neuronal. Se producen también radicales libres y óxido nítrico pudiendo causar vasoconstricción, vasodilatación y vaso espasmo. La hipotermia ayuda a reducir el nivel de aminoácidos excitatorios y glutamato y por consiguiente la producción de óxido nítrico.

Etapa tardía:

Comprende desde las 12 a las 24 horas después del evento, se caracteriza por la aparición de edema cerebral, deterioro de la barrera hematoencefálica, convulsiones y daño tisular irreversible, la presencia de convulsiones a las 24-48 horas debe de interpretarse un signo de mal pronóstico. La hipotermia en esta fase reduce el edema cerebral y por consiguiente la presión intracraneal (PIC) retrasando el deterioro de la barrera hematoencefálica.

Pueden beneficiarse de esta terapia aquellos pacientes adultos que hayan sufrido una parada cardiaca de origen no traumático con un ritmo de parada inicial de fibrilación ventricular que recuperen la circulación espontánea con un Glasgow inferior a 8 y que necesiten respiración mecánica. Quedan excluidos pacientes con alteraciones previas de la coagulación, sepsis, shock cardiogénico, intervenciones quirúrgicas en las 72 horas previas o embarazadas (13, 14).

 
Dificultades

El desarrollo de esta técnica en el medio extrahospitalario supone obviamente que los hospitales receptores del área de influencia del servicio de emergencias médicas contemplen este procedimiento y se consensúen las medidas tanto de soporte como de enfriamiento del paciente.

Los sistemas de enfriamiento externo utilizados en el medio hospitalario no son trasladables al medio extrahospitalario por su volumen y funcionamiento al ser sistemas de enfriamiento basados en “bodys” por los que circulan fluidos a baja temperatura o sistemas de aire frío que lógicamente necesitan de máquinas de tamaño no aptos para transporte sanitario. (15)

El control de temperatura también puede suponer un inconveniente, especialmente si se desea mantener una medición constante de temperatura central mediante la inserción de una sonda esofágica. Aunque existen monitores-desfibriladores diseñados para el medio extrahospitalario que incorporan la posibilidad de monitorización continúa de la temperatura corporal, es una alternativa válida la utilización de termómetros timpánicos (16,17). Por otra parte disponer en todo momento de bolsas de frío y sueros a temperatura de 4ºC supone disponer de sistemas de nevera eficaces en las ambulancias y helicópteros.

En este problema la mayoría de las neveras utilizadas consiguen solo disminuir en unos grados la temperatura ambiente (20ºC) por lo que en zonas cálidas o en periodos estivales no se consiguen buenos resultados haciendo que la elección de la misma sea clave para poder llevar la técnica a la práctica.

 
Procedimiento sugerido de inducción de hipotermia en el medio prehospitalario

El objetivo es identificar cuanto antes al paciente susceptible de beneficiarse de la técnica y comenzar su aplicación en los primeros 15 minutos tras la resucitación. Confirmado Glasgow por debajo de 8 y con el paciente intubado se procede de la siguiente manera (18,19):

·         Confirmar capnografía superior a 20 mmHg

·         Confirmar temperatura superior a 34 ºC

·         Exponer al paciente preservando siempre su intimidad y aplicar bolsas de frío en axilas, cuello y tórax

·         Canalizar una segunda vía periférica de grueso calibre 14 G o 16 G si no se ha realizado antes preferiblemente en fosa antecubital, en caso de ser necesario el acceso a yugular externa utilizar éste para la administración de fármacos y restringir el acceso periférico para la administración de fluidoterapia fría.

·         Realizar sedoanalgesia y relajación, sugerimos el uso de fentanilo + midazolam + cisatracurio por ser la combinación más usada en nuestro servicio pero pueden utilizarse otras combinaciones como fentanilo + etomidato+ vecuronio o fentanilo+ midazolam+ rocuronio a las dosis recomendadas estándar.

·         Iniciar la perfusión de fluidoterapia a 4 º C, puede utilizarse suero fisiológico o Ringer lactato, a razón de 30 ml/ kg hasta un máximo de 2 litros prestando atención a la aparición de signos de insuficiencia cardiaca. Una vez administrados, si es necesario continuar con sueroterapia fría a ritmo de mantenimiento de vía.

·        Mantener monitorización constante de temperatura, ECG, pulsioximetría, capnografía (40 mmHg). Es especialmente importante monitorizar y mantener la Tensión Arterial en valores que garanticen una adecuada perfusión cerebral (presión arterial media 90-100 mmHg). Con este fin valorar la necesidad y conveniencia de uso de Dopamina.

·         Realizar sondaje vesical (control diuresis)

·         Realizar sondaje nasogástrico

·         Aplicar medidas Estándar de traslado del paciente reanimado intubado

o    Sujeción del paciente a la camilla

o    Inmovilización de la cabeza del paciente

o    Fijación de tubo del respirador

o    Mantener parches de desfibrilador/marcapasos

o    Protección ocular

o    Conducción suave y uniforme 

·         Traslado a centro útil con prealerta

 
En la UCI el paciente deberá de ser mantenido en hipotermia y sedorelajación durante 12-24 horas, para posteriormente comenzar un recalentamiento progresivo aconsejado de 0,5ºC / hora hasta alcanzar normotermia y previniendo la aparición posterior de fiebre. (1)