Resultados.
La muestra de estudio incluyó 750 pacientes que aceptaron la participación en la experiencia. De estos 590 (78.6% de respuesta) quedaron incluidos según criterios, y respondieron las tres preguntas orales (EPD-3PO) y la escala EADAC. Quedaron incluidas 384 mujeres y 206 hombres, todos comprendidos entre las edades de 21 a 89 años (edad promedio de 49 años).
De acuerdo con la escala EADAC, 97 de los 196 (49.4%) individuos que contestaron positivamente estaban deprimidos, mientras que sólo 1 de los 394 (0.25%) que respondieron negativamente estaban deprimidos. De los 97 individuos con la escala EADAC positiva, 66 fueron del sexo femenino (17.4% de mujeres deprimidas) y 31 del masculino (11.9% de hombres deprimidos).
Las tres preguntas arrojaron una sensibilidad del 99% (95% IC: 98,08% a 99,88%) y una especificad del 80% (95% IC: 76,56% a 83,20%), (Tabla-1). La elevada sensibilidad estuvo acompañada por una importante cantidad de resultados falsos positivos. Esto se ve reflejado en el cociente o razón de probabilidad (likelihood ratio) discreto para una prueba positiva y el valor predictivo positivo (VPP) del 49%. Por otra parte, el cociente de probabilidad de una prueba negativa (likelihood ratio) fue bajo, y con una prevalencia del 6.79% para depresión mayor una prueba negativa sería casi siempre verdadero negativo (valor predictivo negativo (VPN) del 100%, (95% IC: 99,26%-100,00%).
Otros datos obtenidos fueron: Valor Global de la Prueba = 0,83 para IC: [79,94%-86,16%] y la Probabilidad Corregida de Detectar Enfermedades =0,99.
Tabla-1. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo. *Se consideró positivo el test, ante cualquier respuesta positiva de al menos una pregunta.
Discusión.
Los resultados indican, que el test de tres preguntas verbalmente hechas durante la entrevista médica de atención primaria, sobre los trastornos depresivos, presenta una muy buena sensibilidad y una precisión razonable para la detección de trastornos depresivos.
La sensibilidad de 99% que mostró el test es una mejora a los 29% a 35% que generalmente se reportan. [31, 32] Siendo ligeramente superior a la obtenida mediante la aplicación de dos preguntas orales, en la salas de espera de consultas de atención primaria, en Nueva Zelanda (sensibilidad de 97%) [33].
En la práctica médica habitual la prevalencia de los estudios de pesquisa de depresión es generalmente baja (6.7-8% para depresión mayor); por lo tanto la razón o cociente de probabilidad (likelihood ratio) para una prueba negativa no necesita ser baja para descartar la depresión cuando la prueba es negativa, dado que un resultado negativo permitirá descartar la enfermedad con elevado margen de confianza, (en esta muestra un paciente con una prueba negativa tendría una oportunidad de solo el 0.01% de estar deprimido), dicho de otra manera, los resultados negativos se encontraron 83.3 veces con más frecuencia, en individuos sanos, que entre aquellos que estaban deprimidos. Dado estos valores un test negativo para depresión utilizando éste instrumento podría casi siempre ser un verdadero negativo.
La pesquisa oportuna y adecuada de la depresión en la población, han sido apoyadas en las recomendaciones recientes en los servicios de salud de EE.UU. y R.U. El comité de pesquisa nacional del R.U (The UK National Screening Committee) ha hecho público criterios claros, recomendables para los comprobar los criterios de los programas de pesquisa, antes de la puesta en práctica. El uso de estos criterios indica que la pesquisa de depresión aplicada fríamente resulta poco probable que tenga capacidad de mejorar el bienestar mental de la población [34]. Otros estudios arrojaron que la pesquisa de casos mediante los cuestionarios de detección para depresión parecen tener poco o ningún impacto en la detección y la dirección de depresión por los clínicos [35].
Dado que los beneficios a largo plazo y los gastos de la pesquisa de rutina, mediante test ultra-rápidos, para depresión no han sido valorados, y a pesar que algunos de estos procedimientos de pesquisa podrían ser eficaces, algunos autores no lo recomiendan hasta ser valorados en estudios randomizados a gran escala, con una evaluación económica futura [36]. Otro reciente metaanálisis arrojó que la pesquisa mediante "Dos preguntas" es un método significativamente más exacto que cualquier pregunta sola pero, los médicos no deben depender de estas preguntas solas y deben ser preparados para valorar al paciente más integralmente [37].
La mayoría de las herramientas ultra-rápidas, han sido desarrolladas para pacientes sin grandes alteraciones físicas. Un estudio anglosajón, llevado a cabo por la Asociación de Medicina Paliativa y el Comité Científico, para tasar las pruebas disponibles y para usar herramientas de pesquisa en cuidados paliativos, utilizó solo la pregunta "¿Usted está deprimido?' y concluyó que es una herramienta con alta sensibilidad y precisión y de un valor predictivo seguro [38]. Aunque esta pregunta podría inducir una respuesta en el paciente, y por tanto podría ser falso positivo, un sesgo prácticamente inaceptable.
Algunos estudios recomiendan la adicción de una pregunta de “Apoyo” o “Ayuda”, por parte del entrevistador, para mejorar la sensibilidad y precisión de diagnóstico de las personas con depresión en la atención primaria [39, 40]. Estos estudios reafirmaron que la herramienta de pesquisa mediante preguntas orales era una manera simple y eficaz para que los médicos identificaran a las personas que están sufriendo depresión. Por otra parte un estudio concluyó que una prueba de solo una pregunta asocia solamente a 3 con cada 10 pacientes con depresión en la atención primaria, por lo tanto, sería inaceptable su uso, mientras las pruebas ultra-cortas con dos o tres preguntas funcionan mejor, identificando 8 de 10 pacientes deprimidos. Las pruebas ultra-cortas parecen ser, como máximo, un método para descartar un diagnóstico y deben ser usadas cuando hay recursos suficientes para la adecuada investigación adicional, en aquellos que resultaron positivo [41].
Al comparar el test con algunos de los estudios valorados por el US Preventive Services Task Force, las tres preguntas verbales mostraron una razón de probabilidad similar para una prueba positiva comparado con la mayoría de los estudios en esta revisión [26]. Con la importante ventaja que las tres preguntas eran, sin embargo, considerablemente más breves que el más breve (siete preguntas) de los estudios sometidos a revisión.
Conclusiones.
Teniendo en cuenta que el médico de Atención Primaria dispone de un tiempo limitado en la consulta, que la prevalencia de estos trastornos es alta (entre un 20 y 25%) y además, que existen presentaciones atípicas tanto de los trastornos de ansiedad como de los depresivos; se entiende que gran porciento de los casos queden sin diagnosticar y sin tratamiento correcto. Por tanto se hace necesario conocer y disponer de escalas breves y de fácil aplicación y manejo, que permitan la detección, evaluación y seguimiento de estas patologías.
Así pues, un importante porcentaje de pacientes con depresión no son conocidos y muchos de los conocidos no reciben el tratamiento adecuado [42-44]. Tanto las tasas de detección como las de tratamiento son mayores en las formas más graves de depresión [43] y además, hasta un 26,5% de los pacientes diagnosticados de depresión por el médico de familia no reúnen criterios formales para este diagnóstico [45].
La escasa tendencia de estos pacientes a buscar apoyo origina el denominado “fenómeno del iceberg” en el que un alto porcentaje no recibe atención médica constituyendo así la denominada “depresión ignorada”, llegando a pasar desapercibidos hasta un 50 % de los casos. [46]