Hernia diafragmatica traumatica derecha. Presentacion de un caso.3
Discusión y resultados
La hernia diafragmática traumática es una situación grave que compromete al paciente desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio. Cuando esta ocurre suele asociarse a otras patologías traumáticas que pueden agravar la situación. La corrección quirúrgica esta siempre indicada. 17
El diafragma es un músculo delgado, débil; su tendón central es rígido y tiene poca distensibilidad. Estas características favorecerían su rotura en un traumatismo torácico y/o abdominal cerrado. Se plantean mecanismos de lesión del diafragma: 18 el aumento brusco de la presión abdominal por aplastamiento o desaceleración grave y la compresión de la base del tórax secundaria a un impacto directo con hundimiento de la parrilla costal. 17, 19 La lesión ocurre en el 70% de los casos en el diafragma izquierdo y en el 30% en el derecho. 17, 19 Varias razones son señaladas para explicar el predominio en el lado izquierdo: el papel protector del hígado sobre el diafragma derecho, la existencia de puntos débiles en el diafragma izquierdo correspondientes a los sitios de unión de los esbozos embriológicos y una mayor resistencia a la tensión del diafragma derecho. 17-22
La herniación de las vísceras abdominales al tórax se produce como consecuencia del gradiente de presión entre la cavidad abdominal y el tórax. Las vísceras que más frecuentemente se hernian son: estómago, epiplón, intestino delgado, colon y bazo. 23, 24
Los pacientes que presentan una hernia diafragmática secundaria a un traumatismo cerrado son politraumatizados graves que tienen múltiples lesiones asociadas. Por esta razón, la hernia diafragmática debe ser considerada un indicador de gravedad del trauma. 24
Los signos y síntomas de una hernia diafragmática traumática son variables, inespecíficos y generalmente están enmascarados por las injurias asociadas. 4 El diagnóstico de una lesión diafragmática raramente es evidente y requiere de un alto índice de sospecha. 24 Los criterios diagnósticos de una hernia diafragmática traumática son: prominencia con inmovilidad del hemitórax comprometido, timpanismo, ausencia de murmullo pulmonar, desplazamiento de los ruidos cardiacos y ruidos hidroaéreos en el tórax. 17
El diagnóstico radiológico de una hernia diafragmática traumática no es fácil y sólo se realiza en el 50% de los casos. Los hallazgos radiológicos varían desde estudios normales hasta otros francamente patológicos. Son signos sugerentes de una lesión diafragmática en la radiografía de tórax: la presencia de imágenes intestinales en el tórax, borramiento o irregularidad del contorno diafragmático, elevación del diafragma y desplazamiento del mediastino. La visualización de la sonda nasogástrica en el hemitórax izquierdo es un signo patognomónico de hernia diafragmática. La tomografía computarizada si bien es el examen de elección para el diagnóstico de lesiones asociadas tiene una muy baja sensibilidad en la pesquisa de lesiones del diafragma. 24
La severidad de las injurias torácicas y abdominales hace que gran parte de estos pacientes requieran cirugía de urgencia, siendo el diagnóstico de hernia diafragmática un hallazgo intraoperatorio en el 45-50% de los casos. 21
El tratamiento de la hernia diafragmática traumática es quirúrgico de urgencia. El abordaje abdominal es considerado la vía de elección, ya que tiene la ventaja de permitir la completa exploración de la cavidad abdominal, el tratamiento de las lesiones asociadas, la reducción de las vísceras herniadas y la reparación del diafragma. 17- 24
La tasa de morbilidad es de un 50-100% y está relacionada con el tipo de lesión diafragmática, su reparación y las lesiones asociadas. La mortalidad oscila entre un 22-41% en las distintas series. 24
La clínica de presentación puede ser muy variada, y salvo que originen una complicación aguda, 25, 26 generalmente no se piensa en ella, debido a que han pasado varios años desde que ocurrió el accidente. Suelen presentar molestias gastrointestinales o respiratorias leves, intermitentes, incluso varios años después de producirse la rotura diafragmática, en nuestro caso, 2 años después del traumatismo. Esto puede explicarse por el hecho de que los traumatismos cerrados producen con más frecuencia desgarros amplios en el diafragma, con bajo riesgo de estrangulación de las vísceras, al contrario que los desgarros producidos por heridas penetrantes, que suelen ser pequeños y tienen riesgo de estrangulación del contenido herniado. 25, 26
Una vez realizado el diagnóstico positivo se remita a la paciente a valoración en consulta de cirugía general para intervenirla quirúrgicamente según lo requiere el caso.
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