Estos resultados afirman lo señalado por algunos autores (6, 14, 15,16), que la desnutrición puede retardar el crecimiento, las proporciones del cuerpo, la química corporal, la calidad y textura de ciertos tejidos como los huesos. La edad cronológica utilizada rutinariamente para evaluar el nivel de desarrollo y maduración de un paciente, no siempre es un indicador confiable, y es por eso que en caso de dudas la maduración ósea sumada a otros indicadores de madurez permite establecer la edad promedio del paciente en estudio (17).
Contrariamente, Alvear A encontró, en niños afectos de desnutrición grave, un retardo leve de maduración ósea, el cual no mostró diferencias estadísticamente significativa con un grupo control, sugiriendo que la desnutrición grave precoz, produce retraso en el crecimiento estatural pero no afectaría la maduración ósea y sexual (5).
Por otra parte se sabe que la afectación de la maduración ósea en la desnutrición secundaria, es variable de acuerdo a la enfermedad de base. Rapa M, señala en pacientes con cardiopatías congénitas acianógenas, un 35% de retardo de maduración ósea (18). En pacientes portadores de fibrosis quística se reporta 80% de desnutrición y 66,66% de retardo (19). En la diabetes mellitus insulino dependiente, se ha detectado 82,2% de maduración ósea normal (20). Abreu G al evaluar a niños asmáticos, con grados de moderados a graves de la enfermedad, encontró crecimiento en talla y maduración ósea normal utilizando el método de Tanner-Whitehouse (21). En este estudio, la mayoría de los pacientes presentan una desnutrición de etiología secundaria, a una disfunción tubular renal, por lo que en el retardo de la maduración ósea encontrada en los pacientes evaluados pudiera estar interviniendo la disfunción tubular renal además de la desnutrición, pero no se encontró en la literatura revisada investigaciones de maduración ósea en este tipo de pacientes.
La importancia de la ingesta adecuada de calcio durante el crecimiento máximo del esqueleto ha sido señalado por diversos estudios, como el realizado en Rochester, Minnesota, donde se encontró un aumento significativo de la incidencia de fracturas del antebrazo distal en la niñez, lo cual puede deberse a una menor adquisición de hueso por deficiente ingestión de calcio o a cambios de patrones de actividad física o a ambos factores (22).
En la consulta pediátrica a todo paciente con índices antropométricos que revelen un estado de desnutrición, se indica de rutina, niveles séricos de calcio, fósforo, proteínas totales, albúmina y fosfatasas alcalinas. En este estudio cuando se analizaron estas variables, no revelaron ninguna alteración estadísticamente significativa. A pesar de lo esperado por pertenecer los niños desnutridos, al grupo de preescolares y escolares, en quienes los requerimientos de calcio se encuentran elevados, solo el 19,44%, presentó hipocalcemia, la cual se redujo a 11,5% (n=3), al calcular el índice calcio/albúmina. Esto concuerda a lo señalado por Frenk y colaboradores, quienes reportaron valores normales de calcio en niños desnutridos graves (23).
Hay numerosos artículos que exponen la existencia de raquitismo subclínico en Estados Unidos, Europa, países asiáticos, donde tradicionalmente por la elevada exposición solar, no se solían apreciar casos de hipovitaminosis D (24-27). Llama la atención que en este análisis, el 36,8% de los pacientes muestran niveles elevados de fosfatasas alcalinas, la cual es señalada como el primer indicador bioquímico de raquitismo (28,29).
El raquitismo subclínico o estados de deficiencia de vitamina D, se pueden detectar, antes de que ocurran evidencias clínicas, a través de cambios analíticos, entre los que se encuentran las fosfatasas alcalinas. Estos resultados, a pesar de la escasa muestra, proponen un nuevo tipo de pesquisa para diagnosticar alteraciones del metabolismo óseo. Como se evidencia en el estudio de Spence, los niveles de calcio y fósforo pueden estar normales, y la fosfatasa alcalina ser el elemento de rutina más importante de diagnóstico de modificación del metabolismo óseo, antes de la determinación de radiografías de muñeca junto con niveles de 25-hidroxivitamina D (30).
Los resultados obtenidos tienen sobre todo un valor indicativo del problema, cuya magnitud real precisará de estudios más amplios.
Conclusión
- La totalidad de los pacientes presentaron retardo de la maduración ósea
- En los niños desnutridos la evaluación de la calcemia, se debe realizar a través del cálculo de la fracción calcio / albúmina, el cual refleja el estado real del calcio en estos pacientes.
- La fosfatasa alcalina resulta ser un indicador precoz de alteración del metabolismo óseo.
Bibliografía
1. Cattani A. Características del crecimiento y desarrollo. Disponible en: http://www. bertha .gob.ni/ adolescentes /Doc/ MINSA / DIPLOMADO. Revisado abril 2009.
2. Todd TW.Atlas of skeletal maturation.Part I Hand.London:Kimpton.1937.
3. Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas by skeletal development of the hand and wrist. 2da edición. Stanford University Press. California 1959.
4. Roberts S, Heyman M. Déficit de micronutrientes en la dieta de niños pequeños. Nutr Rev 2001; 2: 11-14.
5. Alvear AJ, Vial RM, Artaza BC. Desarrollo puberal y edad ósea en niños con antecedentes de desnutrición calórico-proteica grave precoz. Rev Chil Pediatr 1994; 65:311-16.
6. Morales SG, Machado MM, Caravia MF, Carbö A JE. Edad ósea y oclusión dentaria. Rev Cuba Estomatol 1993; 30:48-56.
7. Walter EA, Scariano JK., Easington CR, Polaco AM, Hollis BW, Dasgupta A, Pam S, Glew RH. Rickets and protein malnutrition in northern Nigeria. J Trop Pediatr 1997; 43:98-102.
8. Al-jurayyan NA, El-desouki ME, Al-herbish AS, Al-mazyad AS, Al-qhtani MM. Nutritional rickets and osteomalacia in school children and adolescents. Saudi Med J 2002; 23:182-5.
9. Chlebna- Sokol D, Blaszczyk A. Assessment of bone mineralization and dietary intake of select nutritional components in school children. Med Wieku Rozwoj 2003; 7: 173-80.
10. Henríquez G, Hernández Y, Correa C. Evaluación nutricional antropométrica. En: López BM., Landaeta M. Manual de Crecimiento y Desarrollo. Caracas: Serono; 1991. p. 16-23.
11. Izaguirre de Espinoza I, Macías de Tomei C, Sileo E. Evaluación de la maduración. En: López BM., Landaeta M Manual de Crecimiento y Desarrollo. Caracas: Serono; 1991. p. 9-15.
12. Beckman Coulter 2001. Made in USA.
13. Basaez EM, Rodríguez PC, Martínez JB. Hipercalcemia, Disponible en: http://www.rms.cl/ numeros_ anteriores/rmszz_11/K%20 Internado/ hipercalcemia. Revisado en Mayo, 2004
14. Alcázar ML, Alvear J, Muzzo S. Influencia de la nutrición en el desarrollo óseo del niño. Arch Latinoam Nutr 1984; 34:298-307.
15. Gulati A, Taneja JR, Chopra SL, Madan S. Inter-relationship between dental, skeletal and chronological ages in well-nourished and mal-nourished children. J Indian Soc Pedod Prev Dent 1991; 8:19-23.
16. Alp H, Orbak Z, Kermen T, Uslu H. Bone mineral density in malnourished children without rachitic manifestations. Pediatr Int 2006; 48:128-31.
17. Malavé Y, Rojas I. Análisis carpal como indicador de maduración ósea. Acta Odontol.Venez 2000; 38: 4-9.
18. Rapa M, Rodríguez I, Higuera M. Evaluación de la edad ósea como indicador de maduración esquelética en pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas acianógenas. Salus 2003; 7. 26-33.
19. Barbella de Szarvas S, Castro de Kolster C, Urbina J, Naveda M, Parra P, Portillo Z. Evaluación del crecimiento y desarrollo de pacientes pediátricos con fibrosis quística. Gen 1996; 50:147-52.
20. Puig AP, Díaz GA, Montesinos TE, Carrión RM., Arbelo MF. Alteraciones de la maduración ósea y el crecimiento en niños con diabetes mellitus insulino dependiente. Rev Cubana Med Gen Integr 2001; 17: 127-32.
21. Abreu Suárez G, González Valdés JA, Rodríguez J, Chiong D, Torriente M. Crecimiento y maduración ósea en niños asmáticos. Rev Cubana Aliment Nutr 1995; 9: 1-4.G.
22. Khosla S, Melton III J, Dekutoski M, Achenbach S, Oberg A, Riggs I. Incidencia en 30 años de fracturas del antebrazo distal en la niñez. Jama 2003; 290: 1479-85.
23. Frenk S, Pérez B, Murguía T, Fajardo J, Velazco R, Sanabria T. Serum-ionized calcium in mexican protein-energy malnourished children. Arch Med Res 2001; 32:324.
24. Gartner LM, Greer FR, Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficiency: new guidelines for vitamin D intake. Pediatrics. 2003, 111: 908-10.
25. Zipitis CS, Markides A, Swann IL. Vitamin D deficiency: prevention or treatment? Arch Dis Child. 2006; 91: 1.011-14.
26. Leaf AA; RCPH Standing Committee on Nutrition. Vitamins for babies and young children. Arch Dis Child. 2007; 92: 160-64.
27. Fuleihan Ghada EH, Nabulsi M, Choucair M, et al. Hipovitaminosis D in healthy schoolchildren. Pediatrics. 2001; 107: e53.
28. Cabo T, Masip N, Alentado M, Serra D. Nuevas recomendaciones diarias de ingesta de calcio y vitamina D: prevención del raquitismo nutricional. Acta Pediat Esp 2008: 66(5) 233-36.
29. Lumbreras R, Castro A, Martín G. Calvo de Mora M. Genu varo en paciente centroafricana de 15 meses. Libro de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica traumatología. Disponible en: http://www. secot .es/docs/ libro Revisado Mayo 2009.
30. Spence J, Serwint J. Prevención secundaria del raquitismo por deficiencia de vitamina D. Pediatrics 2004; 113(1): e70-2.