Discusión.

En estos casos a pesar del tratamiento, que en ambos fue miotomía quirúrgica, se consigue uno de los objetivos que es disminuir la presión del esfínter esofágico inferior (EEI) aunque no se logra la mejoría total de los pacientes, pues aunque en menor grado, persiste la disfagia y el éstasis de los alimentos, que al no demostrarse hipertonía del esfínter inferior por endoscopia, parece deberse a la marcada dilatación esofágica. En ninguno de los pacientes se pudo realizar manometría evolutiva, por no contar con la misma, lo cual hubiese sido importante durante el diagnóstico así como a la hora de evaluar la respuesta al tratamiento en cuanto a la recuperación o no de la actividad motora.

Es importante destacar la presencia de complicaciones respiratorias en uno de los casos secundario a la broncoaspiración de los alimentos, así como la presencia de esofagitis de éstasis en ambos. La elección de una u otra opción terapéutica, depende de las características de cada paciente y la accesibilidad a la misma. Aunque los resultados a largo plazo parecen ser similares, quizás las dilataciones vía endoscópica y la cirugía laparoscópica asociada a una técnica antirreflujo, sean las opciones más aceptadas, por la menor morbimortalidad y la reducción de la estancia hospitalaria (7).

La presencia de grandes megaesófagos constituye un reto a esta elección, pues nos hace considerar como alternativa inicial la esofaguectomía.

Es cierto que dada la envergadura del proceder los riesgos y complicaciones son mayores, la realización de miotomía solo resolvería el problema de la hipertonía del esfínter esofágico inferior y en estos casos nos enfrentamos también a la gran dilatación del esófago resultante del tiempo de evolución de la enfermedad, responsable en estos momentos del éstasis de los alimentos y las consecuencias que esto determina (8).

El uso de la clasificación de tipo morfológica, funcional y radiológica, propuesta por Pinotti & Cols (1993) ha sido considerada adecuada en algunos trabajos para decidir y proceder con el tratamiento quirúrgico, en ella los casos que presentan un gran megaesófago e hipofuncionante está indicado la esofaguectomía con transposición gástrica por vía transdiafragmática, transmediastínica, con esofagogastroplastia cervical. Algunos estudios proponen la esofaguectomía solo para el manejo de complicaciones o recidivas del tratamiento quirúrgico (9), otros la plantean de entrada como alternativa para los pacientes con acalasia avanzada, con esófagos muy dilatados con pérdida total y absoluta de su función motora, en los que los resultados de la miotomía son malos y ante el riesgo de moniliasis esofágica, esofagitis de éstasis permanente y por el riesgo, aunque bajo, de cáncer de esófago.

Existen otras alternativas a plantear en pacientes de alto riesgo quirúrgico con acalasia avanzada, en los cuales se hace difícil efectuar una cirugía de gran envergadura como es la esofagectomía, entre las que se destacan resección esofágica longitudinal o elíptica (Ellis), plicatura esofágica mas miotomía (Kiss), esófago-cardioplastia en Y invertida, vagotomía, antrectomía mas gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux (Braghetto) o resección esofágica distal oblicua mas miotomía (Pinotti) (10). Sin embargo, no existe por el momento, ningún tratamiento capaz de restaurar la función motora del esófago, aunque es un hecho ampliamente documentado que en algunas ocasiones, se ha observado la reaparición (generalmente parcial) de la peristalsis, en casos de corta evolución de la enfermedad y escasa dilatación del esófago después de la actuación sobre el esfínter esofágico inferior mediante dilatación neumática o miotomía quirúrgica (11).

Dada la rareza de la acalasia, existen pocos estudios clínicos aleatorizados sobre los que basar un esquema terapéutico, por lo que consideramos importante la realización de más estudios que confronten no solo los diferentes métodos terapéuticos teniendo en cuenta el grado de dilatación del esófago, sino también la respuesta de los pacientes a largo plazo.

Es necesario destacar que la ausencia de estudios manométricos disponibles, dificulta el diagnóstico de la enfermedad en estadios precoces, además del seguimiento evolutivo post tratamiento, lo cual es importante para evaluar la presión del esfínter esofágico inferior así como la posibilidad de recuperación de la peristalsis. Está claro que la regeneración de los cambios neuronales hasta ahora es imposible por lo que el tratamiento de la enfermedad, cualquiera que fuese la elección, continúa siendo paliativo.

Conclusiones.

La selección de una modalidad terapéutica en la acalasia depende de las características de cada paciente y de la disponibilidad de recursos. En el grado avanzado de acalasia (grandes megaesófagos) se sugiere proceder con esofaguectomía, en el grado incipiente e intermedio realizar dilataciones o miotomía quirúrgica más funduplicatura o inyección de toxina botulínica.