Pueden compensar el déficit de volumen intravascular en el shock hemorrágico, incluso la presión coloidosmótica y la perfusión de órganos y tejidos, manteniendo el transporte de oxígeno incluso en situaciones de pérdida total del volumen sanguíneo. (44)

En los últimos años se han desarrollado ensayos clínicos con algunas hemoglobinas modificadas y hemoglobinas humanas polimerizadas. Estas preparaciones se han empleado en ensayos clínicos fase III en pacientes con pérdidas de sangre profusas por trauma o de origen quirúrgico. (31)

Hemoglobina encapsulada.

Se produce rodeando la molécula de hemoglobina con liposomas que comprenden tanto fosfolípidos no inmunogénicos como fosfolípidos y grasas neutras. Estos liposomas son vesículas esféricas cerradas con un medio interno acuoso y una capa externa lipídica. (31)

Cuando además de la hemoglobina se incluye 2,3 DPG (2,3 difosfoglicerol) en el medio interno, la afinidad por el oxígeno disminuye a niveles similares a los observados en la hemoglobina en el interior de los eritrocitos. A las pocas horas de su administración endovenosa, el 50% de los liposomas se aclaran de la circulación por el sistema retículo endotelial del hígado y el bazo. La activación del complemento permanece como un problema en el uso de este tipo de hemoglobina b. El producto Neo red cells que incluye liposomas con hemoglobina humana y catalasa, se encuentra actualmente en estudio preclínico. (45,46)

Hemoglobina humana recombinante.

En los últimos años se han logrado significativos avances en la producción de hemoglobina humana recombinante empleando bacterias, levaduras o plantas modificadas genéticamente. La capacidad de unión al oxígeno de este tipo de hemoglobina es similar al de la hemoglobina humana normal y tiene las ventajas de no necesitar sangre humana o animal como fuente para su obtención, la ausencia de transmisión de agentes infecciosos y el suministro ilimitado. La principal limitante a sus potenciales usos es su corta vida media plasmática de alrededor de 12 horas después de la administración de una dosis de 50 gramos, equivalentes a 1 unidad de glóbulos. Otra limitante consecuencia de su corta vida media es el no uso de dosis repetidas por la acumulación de niveles tóxicos de hierro que requeriría un cuidadoso monitoreo para determinar la posibilidad administrar nuevas dosis. (47)

Se necesitan aún estudios clínicos que definan los posibles usos. El más probable tomando en cuenta su corta vida media sería como fluido de reemplazo para la hemodilución normovolémica en el periodo perioperatorio. Se ha estimado que un incremento del 3 al 5% en la capacidad de transporte de oxígeno puede evitar durante la hemodilución agresiva el uso de hasta 4 unidades de glóbulos. Otra posible indicación podría ser para disminuir las transfusiones en el postoperatorio y como transportador de oxígeno profiláctico en situaciones en las que el flujo sanguíneo puede disminuir y que pudieran beneficiarse de la reducción de la viscosidad de la sangre mediante hemodilución a la vez que se conserva la capacidad transportadora de oxígeno, al tratarse de una molécula pequeña teóricamente pasa con mucho menos resistencia que los glóbulos rojos por lugares estenosados, por lo que encontraría aplicación en situaciones tales como la endarterectomía y las crisis sicklémicas. (47)

Más recientemente se está trabajando en la tecnología recombinante para la obtención de una hemoglobina mutante con una afinidad alterada para el óxido nítrico, que evite los efectos transitorios pero indeseados de vasoconstricción e hipertensión. A la vez que los efectos deletéreos sobre los túbulos renales no existen. (48)

Hemoglobina obtenida de animales transgénicos.

Recientemente se está empleando la tecnología de ingeniería genética para la producción de animales transgénicos (ratas, cerdos) que puedan sintetizar hemoglobina humana, lo que se logra a través de la introducción de genes de hemoglobina humana en los huevos inmediatamente después de la fertilización. En estudios en cerdos transgénicos se ha observado que la hemoglobina producida es estable y su producción se transmite a la próxima generación. A partir de la sangre del cerdo puede separarse la hemoglobina humana de la animal de forma fácil por técnicas de cromatografía. (45)

Perfluorocarbonos.

Los perfluorocarbonos son compuestos orgánicos en los que los átomos de hidrógeno se remplazan con átomos de flúor. Estos compuestos pueden disolver grandes volúmenes de gases respiratorios (por ejemplo entre el 40 y 70% de oxígeno por unidad de volumen a 37°C, cifras mayores que la sangre) con una relación lineal entre la tensión de oxígeno y la presión parcial de acuerdo con la ley de Henry, lo que contrasta con la curva sigmoide de la sangre total y la hemoglobina. Además incrementan el paso de oxígeno de los eritrocitos a los tejidos. (49,50)

Las primeras emulsiones de perfluorocarbonos para uso clínico se desarrollaron a finales de la década de los 70. En la década de los 80 se realizaron numerosos ensayos clínicos con este compuesto. Inicialmente estaba propuesto para el tratamiento de la anemia pero no fue aprobado para estos fines debido a su pobre eficacia y su relativamente corta persistencia intravascular. (51) Otra desventaja de la emulsión fue su inestabilidad a temperatura ambiente, por lo que se requería su conservación en congelación. En 1990 se aprobó su uso por la FDA en dosis restringidas en pacientes con alto riesgo para la oxigenación del lecho vascular coronario distal durante la angioplastia de balón. (49)

Debido a su pequeña medida pueden emplearse para el transporte de oxígeno a regiones vasculares distales con oclusiones parciales, como en el infarto agudo del miocardio, la trombosis o las crisis de la anemia drepanocítica; también pueden emplearse para el transporte de oxígeno al interior de un tumor para aumentar el tratamiento subsecuente con radiaciones ionizantes. Pueden ser usados en eventos de isquemia del tejido cerebral y en la prevención del la injuria de reperfusión. (52,53) Muestran utilidad en la cirugía cardiaca en la prevención del daño neurológico severo secundario a la formación de émbolos aéreos durante la misma. (54)

Como otros transportadores de oxígeno reducen la necesidad de usar transfusiones de sangre y son de utilidad en la hemodilución normovolémica perioperatoria en situaciones en que se espere niveles bajos de hemoglobina. Otros usos de los fluorocarbonos fuera del campo de la medicina transfusional incluyen: el de agente de contraste en diagnósticos no invasivos debido a su radioopacidad, pueden ser usados en estudios de resonancia magnética para valorar la ventilación. (55)

Existe un uso creciente de estos compuestos en la ventilación líquida, para la apertura de alvéolos colapsados por infiltrados en el tracto respiratorio de niños prematuros. Se ha demostrado un incremento en la producción de surfactante a pesar de una relativa reducción en la producción de fosfolípidos. (56)

El uso de los perfluorocarbonos de alta densidad ha representado un gran paso en la cirugía de vítreo y retina. Estos compuestos facilitan el paso de los líquidos intraoculares y otras maniobras quirúrgicas en el segmento posterior y pueden ser usados como instrumentos para la manipulación retinal hidrocinética durante la cirugía oftalmológica postraumática. (57)

Estas emulsiones han mostrado además capacidad para la perfusión de órganos para trasplante, revolucionando los métodos de conservación de órganos a la luz de los nuevos conceptos de perfusión normotérmica. (58)

Propiedades de los líquidos perfluorocarbonados.

-       Líquidos claros.

-       Inodoros.

-       Química y biológicamente inertes.

-       Alta solubilidad en gas.

-       Alta densidad.

-       Baja viscosidad.

-       Baja tensión superficial.

-       Radiopacos.

-       Fácilmente esterilizables.