Predictores y manejo de la via aerea dificil. Revision
Autor: Dr. Francisco José Pérez Santos | Publicado:  7/07/2009 | Medicina de Urgencias , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos , Anestesiologia y Reanimacion | |
Predictores y manejo de la via aerea dificil. Revision.2


Pero la pregunta que nos hacemos es cómo podemos definir si una intubación endotraqueal resultará difícil. Si nos enfrentamos a un paciente que se someterá a una intervención quirúrgica el examen físico debería brindarnos las pistas necesarias en un porciento mayoritario de los casos, el cual varía según el score que se utiliza y dentro de los diferentes reportes de publicaciones. En cualquier caso la base para cualquier valoración o predicción la constituye un examen físico detallado y minucioso del que deben formar parte los siguientes elementos: 6

 

  • longitud de los incisivos superiores.
  • prominencia de los incisivos superiores con respecto a los inferiores durante la mordida.
  • habilidad para avanzar la mandíbula.
  • distancia interincisivos.
  • visibilidad de la úvula.
  • forma del paladar.
  • compliance del espacio mandibular.
  • distancia tiromentoniana.
  • longitud y grosor del cuello.
  • movilidad de cabeza y cuello.

 

Estos elementos permiten conformar diferentes scores o clasificaciones, que entrañan un carácter pronóstico entre los que destacan los siguientes:

 

1. Mallampi modificado 7.

Se visualiza mediante una linterna de bolsillo las estructuras orofaríngeas, con el paciente en posición sentado y el cuello en semiextensión, con la lengua fuera de la cavidad y con fonación. Asignándose las siguientes variantes:

 

  • Clase I: a la visualización del paladar blando, istmo de las fauces, úvula y pilares amigdalinos anteriores y posteriores.
  • Clase II: paladar blando, istmo de las fauces y úvula
  • Clase III: paladar blando y base de la úvula
  • Clase IV: paladar blando

 

2. Distancia tiromentoniana.


Se mide en centímetros (cm) con una regla entre el borde inferior del mentón y la escotadura tiroidea con el paciente en decúbito dorsal utilizando un apoyador de cabeza con el cuello extendido. 8

 

3. Apertura bucal.


Se mide en centímetros con una regla entre el borde inferior de los incisivos centrales superiores y el borde superior de los incisivos centrales inferiores, con el paciente en posición sentado y la mirada hacia el frente, ubicándonos delante del mismo, a nivel de los ojos. 9

 

4. Máxima extensión de la cabeza.


Se realiza con el paciente en posición supina, con el apoyador de cabeza, tomando la precaución de que el paciente no levante los hombros mientras se extiende la misma. Se mide el ángulo que existe entre una línea que une la comisura labial con el trago de la oreja y la horizontal. 10

 

5. Método de Cormack y Lehane: 11

 

  • Grado I: visualización total de la apertura glótica.
  • Grado II: glotis parcialmente expuesta sin visualizarse la comisura anterior.
  • Grado III: solamente se visualiza la epiglotis.
  • Grado IV: no se visualiza la epiglotis.

 

El grado I y II se considera como representación de una intubación fácil y los grados III y IV de una intubación difícil.

 

El grado IV de visión laringoscópica tiene una frecuencia de 1 a 4%. La intubación imposible con métodos convencionales tiene una incidencia de 5 a 35 en 10.000 pacientes. La combinación de imposibilidad de ventilación con máscara y de intubación endotraqueal tiene, afortunadamente, una frecuencia de 0,01 a 2 en 10.000 pacientes. La mayoría de estas catástrofes de vía aérea son inesperadas. 10

 

Por otro lado se ha demostrado que la apertura bucal y la flexo-extensión de la cabeza están relacionados, el paciente en flexión tiene menor apertura que el paciente en extensión total de la cabeza, la cual se incrementa en dicha posición. 7

 

El espacio mandibular es el espacio anterior a la laringe, es fácil de medir y se expresa como la distancia tiromentoniana y la longitud horizontal de la mandíbula. El espacio anterior a la laringe determina que tan bien se alinea el eje laríngeo con el eje faríngeo, cuando la articulación atlanto-occipital se extiende. 8

 

Con una distancia tiroideo-mentoniana reducida el eje laríngeo presentará un ángulo agudo con el eje faríngeo, inclusive con una extensión atlanto-occipital óptima. Una distancia tiroideo-mentoniana mayor de 6 cm y un tamaño mandibular mayor de 9 cm, predice una laringoscopía fácil. 12

 

A nuestro entender el manejo de la intubación difícil debe enfocarse en evitar el traumatismo en la vía aérea y mantener la oxigenación del paciente.

La vía aérea difícil puede estar determinada por problemas en la permeabilidad de ésta o por dificultades en la intubación endotraqueal. La mayoría de los pacientes que presentan obstrucción de la vía aérea alta durante la inducción anestésica son fáciles de intubar. En los pacientes pediátricos debido a la hipertrofia amigdalina se ve con frecuencia este problema especialmente durante el invierno. 13

 

Los niños poseen características anatómicas y funcionales que los diferencian de los adultos. Estas diferencias son suficientes como para provocar dificultades en el neófito. La cabeza relativamente grande con un cuello corto y delgado, es difícil de manejar cuando el niño se duerme.

Es conveniente usar un cojín en forma de anillo para afirmarla en posición neutral. La boca pequeña y la lengua relativamente grande dejan poco espacio para el laringoscopio y el tubo, dificultando la visión de la laringe. Debemos utilizar hoja y mango de tamaño proporcional. 12,13

 

Por otro lado se han encontrado predictores de ventilación difícil como es la presencia de barba, el índice de masa corporal mayor de 26%, pérdida de dientes, antecedente de: ronquido, edad mayor de 55 años, macroglosia y el que se espere una ventilación difícil; el género, la clasificación de Mallampati, apertura bucal, distancia tiromentoniana y el uso de relajantes musculares no inciden en la ventilación difícil. Las dificultades en la ventilación más comúnmente encontradas son pérdida importante del flujo de gases por la mascarilla facial, por lo que es necesario ejecutar una ventilación a dos manos, incrementar el flujo de gases a más de 15 l/min y de usar la válvula de flujo de oxígeno por más de dos veces, no percibir movimientos torácicos, saturación menor de 92%, cambio del personal que ventila. 14

 

No olvidarnos que debemos de seguir el algoritmo de la ASA para vía aérea difícil, así como su modificación para vía aérea difícil en trauma, o bien las Guías de Manejo de la Sociedad de la Vía Aérea Difícil (DAS)1.

 

La vía aérea difícil en neuroanestesia requiere de ser evaluada y establecida debido a que la mayoría de estos pacientes cursan con aumento de la presión intracerebral (PIC) y como es sabido los aumentos de CO2 condicionan vasodilatación de la vasculatura cerebral, agravando el cráneo hipertensivo con la consiguiente disminución o pérdida en el flujo sanguíneo cerebral (FSC), y si esto se asocia con hipoxia el daño neurológico será devastador se consideran situaciones de vía aérea difícil en neuroanestesiología. 1

 

 


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