En pacientes con patología de la glándula hipófisis con tumores funcionantes, como en los adenomas; estos pacientes pueden cursar con acromegalia en donde se debe tener en cuenta que presentan un sobrecrecimiento de su estructura ósea, tejido conectivo y tejidos blandos.

Las manos y pies se encuentran marcadamente aumentados de tamaño. Existen cambios significativos en la anatomía de la vía aérea que hacen de ésta, una intubación difícil. La hipertrofia de los huesos faciales, en especial de la mandíbula y la nariz, el engrosamiento de los labios y lengua, la hipertrofia de los cornetes nasales, el paladar blando, amígdalas, epiglotis y laringe hacen difícil la ventilación con mascarilla facial y dificultan la visualización de la laringe. La estenosis glótica ocasionada por el crecimiento de tejidos blandos puede producir disfonía y disnea. Puede existir parálisis de cuerdas vocales debido a compresión del nervio laríngeo recurrente por tejidos blandos o tiroides. ¹⁵

Todos estos cambios anatómicos explican además la alta incidencia de síndrome de apnea del sueño que presentan estos pacientes, aunque la duración de la enfermedad no se correlaciona con la presencia de vía aérea difícil. El tamaño del tumor y el género, no muestran relación entre la incidencia de una vía aérea difícil; sin embargo, es tres veces más común en estos pacientes que en los que tienen tumores no funcionantes, como en el síndrome de Cushing o los prolactinomas. La valoración preanestésica por lo tanto, debe incluir el examen físico de los once pasos antes mencionados, además de laringoscopía directa y Rx de cuello; las clasificaciones de Mallampati, Patil, Cass, Bellhouse – Doré, Cormacke, White, etc. ¹⁶

Si se prevé una intubación difícil se debe realizar una intubación despierta con laringoscopio de fibra óptica, bajo sedación, sin la utilización de relajantes musculares. Debido a que el abordaje transesfenoidal se realiza mediante una incisión sublabial y disección a través del septum, se requiere que la intubación sea oral. ¹⁵

Recientemente un nuevo test ha sido desarrollado para predecir la ocurrencia de una laringoscopia difícil como sustituto de la clasificación de Mallampati. El test de la mordida del labio superior (ULBT) evalúa la habilidad del paciente de alcanzar o cubrir completamente el labio superior con los incisivos inferiores. A menudo se acepta que una nueva herramienta predictiva deba ser sometida a una evaluación externa antes de aplicarse en la práctica clínica, así que los estudios iniciales han estado dirigidos a evaluar la aplicabilidad, fiabilidad y poder del mismo al compararlo con el score de Mallampati; usando la modificación de Samsoon y Young. Eberhart encontró que aunque no pudo ser aplicado en el 12% de los pacientes (Mallampati score, <1%) tuvo una mayor fiabilidad (kappa = 0.79 versus kappa = 0.59). El poder discriminatorio de ambos test para predecir una laringoscopia difícil fue bajo indicando lo visto en otros estudios que son pobres predictores cuando se usan en solitario. ¹⁷

Los hallazgos de los autores son concordantes, en que la combinación de la prueba de Mallampati y la medición de la distancia tiromentoniana es superior a cualquiera de las pruebas utilizadas individualmente. La clasificación de Mallampati es ampliamente utilizada por su sencillez, a pesar de sus limitaciones, en la predicción de la vía aérea difícil en anestesiología. ¹⁸

Estas limitaciones deben ser lógicamente mayores en la predicción de dificultades y complicaciones durante la intubación del enfermo crítico. Algunos afirman lo que parece una verdad solo a medias, que más importante que la predicción de la vía aérea difícil es la capacidad de responder adecuadamente ante la aparición de problemas, lo que requiere la disponibilidad de un equipo adecuado y de personal con experiencia. ^18,19

Dificultades no previstas con la vía aérea se presentan con una incidencia baja pero consistente en la práctica anestésica. La laringoscopia directa difícil ocurre entre el 1.5 y el 8.5% de las anestesias generales y en un porciento similar las intubaciones difíciles, resultando en fallo entre un 0.13 y 0.3% de todos los procedimientos. Podemos afirmar que las actuales técnicas para predecir dificultades con la laringoscopia y la intubación son sensibles, no específicas y con un bajo valor predictivo positivo. Las técnicas evaluativas que utilizan múltiples características para evaluar los factores de riesgo suelen ser predictores más precisos.

En los últimos años hemos asistido a la aparición y desarrollo de dispositivos como la máscara laríngea, estiletes luminosos y laringoscopios fibrópticos rígidos ²⁰. En el escenario de una vía aérea difícil no anticipada son efectivos en establecer una vía aérea permeable, pueden reducir morbilidad y ocasionalmente salvan vidas. La evidencia soporta su uso en esos escenarios y también como alternativa a la máscara facial y ventilación con bolsas cuando son incapaces de mantener la oxigenación o a la laringoscopia directa cuando la intubación traqueal ha fallado. Específicamente la máscara laríngea y el Combitubo han demostrado ser efectivos in establecer y mantener una vía aérea en situaciones en las que no es posible ventilar. Los datos sugieren también integrar estos dispositivos en las estrategias del manejo de la vía aérea difícil como un nuevo estándar en la atención médica. ^21,22

¿Cuál es el papel de las pruebas predictoras de vía aérea difícil en el enfermo crítico? La pregunta no tiene respuesta porque no ha sido evaluada con amplitud. ²³

Comparada con la intubación anestésica, la intubación del enfermo crítico tiene un mucho mayor riesgo de complicaciones, que dependen por una parte de la facilidad de la laringoscopia y la intubación, y, por otra, del grado de compromiso cardiovascular y respiratorio del enfermo crítico en el momento de la intubación. ^21,22

Dado que ésta se realiza en la mayoría de las ocasiones en condiciones de emergencia, en muchos casos no es posible realizar una exploración detallada de los distintos predictores de vía aérea difícil. Sin embargo, su evaluación, cuando se puede realizar, puede resultar útil y poner sobre aviso de la posible aparición de dificultades y complicaciones. Nuestra opinión es favorable a realizar siempre que sea posible una evaluación sistemática de la vía aérea antes de proceder a la intubación, con parámetros fácilmente obtenibles y utilizando técnicas estandarizadas; se trata de un mecanismo de seguridad que puede reducir la aparición de errores e improvisaciones y solo puede resultar en beneficio de los pacientes. Sin embargo, su utilidad debe ser evaluada en estudios prospectivos.

Esquemas 1. Guía de manejo de la Sociedad de la Vía Aérea Difícil.