La distribución de la topografía de las lesiones del pie exhibe un predominio de la afectación digital en las lesiones neuroinfecciosas en un 43,39% (n=312), y a continuación se ubican las lesiones en la cabeza de los metatarsianos, en tercer lugar se ubican las lesiones en otra topografía en la planta del pie con un 7,12% (n=51); en el caso de las lesiones isquémicas también predominan las lesiones digitales en el 44,44% (n=268), a continuación las lesiones del espacio interdigital con un 25,04% (n=151) y en tercer lugar el talón con un 13,13% (n=79)
Tabla nº 5.- Destino final del miembro según tipo de Lesión. Servicio de Angiología de Matanzas. 1999-2003.
Fuente: Historias clínicas
El destino final del miembro exhibió el siguiente comportamiento, para las lesiones neuroinfecciosas el 49,09% (n=353) recibieron como tratamiento final una amputación mayor, mientras que el 47,56% (n=342), recibieron como tratamiento una amputación menor; las lesiones isquémicas por su parte exhiben un franco predominio de las amputaciones mayores en un 61,02% (n=368), seguidas por las amputaciones menores en un 36,65% (n=221)
Discusión
Cuando realizamos el análisis de la distribución del Pie Diabético según la Clasificación etiopatogénica propuesta por MacCook y colaboradores, podemos determinar la mayor frecuencia de lesiones neuroinfecciosas en comparación a las lesiones isquémicas, hallazgos similares han sido determinados por otros autores quienes refieren un franco predominio del diagnóstico de pie diabético neuroinfeccioso (57,92%), (2,4,5,7,8,9,) hemos justificado estos resultados a través de la elevada prevalencia de la neuropatía diabética, factor trascendental en la génesis de las lesiones neuropáticas que se asocian a la infección, resulta importante comentar que desde el punto de vista patogénico la neuropatía puede ser sensitiva, motora y autonómica cada una de ellas con una serie de efectos fisiopatológicos que culminan en la aparición de las diferentes lesiones que la configuran entiéndase: mal perforante plantar, abscesos, celulitis y la denominada artropatía de Charcot, frecuentemente observada en el pie diabético (6,10).
Por su parte las lesiones isquémicas deben su origen a la afectación de los macrovasos de las extremidades inferiores evento conocido como Macroangiopatía Diabética (1,6).
En nuestra investigación preferimos no utilizar el término de Pie diabético mixto, puesto que si bien es cierto que no existe neuropatía sin vasculopatía y viceversa en el comportamiento del Pie Diabético, también resulta oportuno aclarar que fundamentalmente nos referimos a la lesión predominante desde el punto de vista clínico.
Demográficamente resulta evidente que la edad superior a los 60 años presenta un riesgo mayor de padecer de pie diabético, esencialmente en el tipo 2, hecho que suele estar en relación con el desarrollo progresivo de las complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus, por ello resultan evidentes estos resultados (3,8,9), otros autores reportan que las edades de los pacientes con pie diabético en sus investigaciones, fluctuaron entre 37 y 90 años con una media de edad de 63.21 (+/- 12.29) (11).
El sexo femenino es el que con mayor frecuencia resulta afectado por el Pie diabético, hecho que se encuentra debidamente documentado en la literatura médica (3,4,7,11), la justificación de este hecho, puede estar basada de manera directa en el comportamiento de la diabetes mellitus, al existir un mayor número de mujeres afectadas por este síndrome (3,8,11).
El tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus es trascendental puesto que existe una relación directa y/o proporcional entre el mismo y el desarrollo de las complicaciones crónicas, resulta interesante los hallazgos de otros investigadores que consideran que la duración de la diabetes en su muestra fluctuó entre 0 y 45 años con una media de 14.88 (+/- 11.43) y una mediana de 12.5 años, en nuestra investigación, el 66.42% tenía un tiempo de enfermedad mayor de 10 años (3,11). Según el resultado de otros investigadores en relación con el tipo de Diabetes se determinó que correspondieron 132 pacientes (98.51%) a la diabetes tipo 2 y dos (1.49%) al tipo 1(8,9).
En la patogenia del Pie diabético, uno de los eventos a los cuales se les ha prestado la mayor atención en los últimos años van a ser los denominados factores desencadenantes, encargados de transformar el pie de riesgo en pie diabético y susceptible de ser modificados con una exquisita atención preventiva por parte del personal médico y/o paramédico, el propio paciente y su familia, según el resultado de otras investigaciones estos eventos se agruparon en traumáticos que conformaron el 53.73%, los no traumáticos con 29.85% y los eventos desconocidos en el 16.42% de los pacientes, o sea existe un predominio de los eventos traumáticos, pero al igual que en nuestra investigación es elevado el número de enfermos que desconocen este factor desencadenante por lo tanto consideramos tal aseveración un fracaso de la actividad preventiva realizada en los mismos (1,7.12.13,14,15).
A pesar de que con frecuencia es típico localizar las lesiones de los pies de los enfermos diabéticos en 2 o 3 sitios de lesión (1,16,17,18,19,20), el traumatismo pie calzado generalmente determina el sitio de localización de las mismas a nivel de los dedos (relacionados con el uso de un calzado no apropiado) (21,22,23,24), en el caso de las lesiones neuroinfecciosas el segundo sitio en frecuencia fue la cabeza de los metatarsianos, relacionado con el aumento de la presión plantar (evento referido en la patogenia de la ulcera diabética) (25,26,27), para el caso de la lesión isquémica el segundo sitio en frecuencia lo constituyeron los espacios interdigitales, relacionados con el comportamiento topográfico típico de la ulcera isquémica. La literatura reporta según otros estudios que los dedos del pie fueron la localización más frecuente hallándose en 94 pacientes (70.15%), como lesión aislada o en combinación con otras (28,29,30).
Resulta preocupante la elevada frecuencia de amputaciones mayores en los pacientes ingresados para ambos tipos de lesiones, que en relación con estudios previos realizados en nuestro servicio representa un incremento porcentual de las mismas, sin embargo en aras de justificar este comportamiento debemos considerar la introducción de una nueva modalidad terapéutica en estos grupos de enfermos consistentes en el ingreso domiciliario de los pacientes con Pie Diabético, como consecuencia de la activa participación en el proceso de los médicos de la atención primaria, por lo tanto esta opción es empleada en todos los pacientes, que no son candidatos al menos inicialmente a la realización de cirugías mayores, sin embargo la revisión de la literatura informa que las amputaciones de los miembros inferiores representan una frecuente complicación de la diabetes mellitus, (31,32,33,34) Se destaca la relación entre las amputaciones de miembros inferiores y su mayor frecuencia en el pie diabético isquémico (5)