Duoterapia sin vancomicina:
1. Aminoglucósido + Cefalosporina de tercera generación: (Ceftazidime + Amikacina)
2. Aminoglucósido + Penicilina antipseudomonas (Amikacina + Piperacilina con o sin Tazobactam); (Amikacina + Ticarcilina con o sin Clavulánico).
3. Dos Betalactámicos: (Cefoperazona + Piperacilina; Piperacilina + Ceftazidime; Cefepime + Ticarcilina – Acido clavulánico): esta combinación ha sido usada en muchos centros y demostrado. Sin embargo es costosa, no cubre Estafilococos meticilin-resistentes, se considera alternativa para pacientes alérgicos a otros antibióticos).
Las ventajas de la combinación de drogas esta en el efecto sinérgico contra bacilos gramnegativos, bacterias grampositivas.
Vancomicina mas una o dos drogas.
En instituciones donde infecciones fulminantes por bacterias gran positivas son comunes, la vancomicina puede ser incorporada dentro del régimen terapéutico inicial para algunos pacientes de alto riesgo, pero deberá ser descontinuada 3 días más tarde si la infección no es documentada.
Las combinaciones más usadas son:
· Imipenem/Vancomicina
· Vancomicina/Ticarcilina/amikacina.
· Vancomicina/Aztreonam
· Vancomicina/Ceftazidime y Vancomicina/Ceftazidime/Amikacina.
IV) Evaluación del tratamiento.
Manejo durante la primera semana de tratamiento:
Al menos 3 días son necesarios para evaluar la eficacia del régimen inicial (resolución de la fiebre y condición del paciente).
Si el paciente esta febril en los primeros 3 días del tratamiento:
Si hay microorganismo identificado, el régimen antibiótico puede ser cambiado si es necesario pero la cobertura de amplio espectro debe ser mantenida. El antibiótico debe ser mantenido por lo menos 7 días o hasta que los cultivos indiquen erradicación del germen causal, resolución en todos los sitios de infección, y el paciente esté libre de signos y síntomas significativos.
Es deseable que el contaje de neutrófilos sea > 500 polimorfonucleares, antes que el tratamiento sea descontinuado.
Si el microorganismo no es identificado, el antibiótico inicial debe ser continuado por un mínimo de 7 días; esto se prolongara si la neutropenia persiste, pero las pautas enfocadas arriba pueden ser aplicadas cuando no hay germen identificado y la neutropenia se prolonga.
Persistencia de fiebre los primeros 3 días de tratamiento.
La persistencia de fiebre por más de 3 días en pacientes quienes no hay sitio de infección localizada o germen identificado se sugiere:
· Infección bacteriana resistente
· Infección no bacteriana
· Emergencia de segunda infección
· Niveles inadecuados de antibiótico
· Infección en sitio vascular (absceso o catéter).
· Fiebre por drogas
En nuestro medio ante persistencia de fiebre 72 horas, sin documentación bacteriológica ni clínica, asociamos Vancomicina para dar mayor cobertura gran positivo, especialmente Estafilococos coagulasa negativos particularmente en pacientes con catéter intravenoso o mucositis oral severa.
Si la fiebre persiste 4 a 7 días posterior al inicio del antibiótico, sin documentación microbiológica, una o más de estas elecciones de manejo deben ser seleccionados:
1. Continuar tratamiento con los antibióticos iníciales, si no hay cambios en la condición del paciente (febril pero estable), y no hay cambios en la reevaluación realizada, el régimen inicial puede ser continuado. Esta decisión solo se tomaría si la neutropenia se resolverá en un tiempo no mayor de 5 días.
2. Si hay evidencias de enfermedad progresiva, debe considerarse la rotación o adición de antibióticos adecuados.
3. Debe considerarse la posibilidad de resistencia bacteriana, de ahí la importancia en la atención a resultado de los cultivos repetidos.
4. Terapia anti fúngica: El tratamiento con caspofungina y voriconazol ha surgido como nuevas alternativas para el paciente con sospecha clínica o confirmación microbiológica de micosis sistémica por tener igual efecto contra aspergillus y candida resistente al fluconazol, son antimicóticos pero con menos toxicidad y alcanza niveles terapéuticos más rápidos. La Anfotericina B es el tratamiento estándar aceptado para la micosis profunda. Otros anti fúngicos considerados menos tóxicos, los azoles (fluconazoles, itraconazol) son utilizados para el tratamiento de condiciones menos severas.
5. Asociar cobertura para anaerobios en caso de sospecha de enterocolitis, o dolor abdominal, o sensibilidad perineal (Metronidazol, Clindamicina).
6. En caso de infiltrados difusos pulmonares con distress respiratorio e hipoxemia considerar: infiltrado moteado alveolar, pensar en hongos tipo Aspergillus entre otros, asociando Caspofungina, Voriconazol o Anfotericina B. Si hay infiltrado intersticial difuso, como hipoxemia y pocos hallazgos clínicos asociar cobertura para Pneumocystis girovenci con trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ, 20 miligramos/kg/día IV cada 6 horas por un tiempo mínimo de 14 días.
7. Si hay signos de esofagitis debe considerarse la posibilidad de infección micótica (Cándida), virus (Herpes simple) y asociar Fluconazol y Aciclovir.
8. Infecciones virales: debe ser consideradas, y el éxito en su manejo depende de su reconocimiento, reactivación de Herpes simple, o enfermedad por CMV (afecta predominantemente ojo, pulmón, esófago, intestino delgado, colon.) son frecuentes en pacientes con LMA, y trasplantados de Medula Ósea. El uso de agentes antivirales aciclovir, ganciclovir, amantadina para VHS y ganciclovir o foscarnet para CMV se ha recomendado con éxito.
V) Duración de la terapia antimicrobiana.
Si el contaje de neutrófilos es de > 500/mm3 para el día 7 y el paciente ha estado afebril por 5 días la terapia debe ser suspendida.
Si el paciente esta 5 días afebril, pero permanece neutropénicos para el día 7, y no hay documentación bacteriológica ni foco infeccioso evidente, se recomienda suspender la antibioticoterapia al cumplir entre 7 y 10 días de tratamiento en pacientes de bajo riesgo y continuar en pacientes de alto riesgo.