Si el paciente se encuentra afebril por 5 días, pero con contaje de neutrófilos menor de 100/mm3, hay lesión de mucosa, u otra complicación no infecciosa, se recomienda mantener la antibioticoterapia hasta que la neutropenia se resuelva.
Si el paciente se encuentra afebril por 5 días, con infección documentada por cultivos, debe recibir terapia por 10 a 14 días, o hasta que recupere neutrófilos (>500 neutrófilos/ml).
Si se ha iniciado terapia anti fúngica empírica, sin documentación posterior, se debe mantener hasta polimorfonucleares>500mm3. Si se documenta la infección, el tiempo estimado debe ser no menor a un mes, cuando la terapia es con anfotericina B, con caspofungina o voriconazol se debe mantener al menos 14 días y 7 luego de que la neutropenia esta en resolución.
VI) Otras opciones del tratamiento.
Factores estimulantes de colonias:
La administración de rHuGM-CSF (molgramostin) leucomax, rHuG-CSF (filgrastim) neupogen, o rHuG-CSF (lenograstim) granocyte, pueden disminuir la incidencia y duración de los episodios neutropénicos febriles después de quimioterapia.
· El panel de expertos de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) publicó una serie de recomendaciones para el uso clínico de estos factores:
· Específicamente recomendando en pacientes ancianos con leucemia mieloide aguda debido a la importante morbimortalidad de este grupo de población.
· Su uso debe ser restringido a pacientes con severa neutropenia (no duración mayor de 7 a 10 días) quienes tienen alto riesgo de complicaciones infecciosas.
· Pacientes neutropénicos con micosis sistémica neumonías, celulitis o sinusitis, fallo multiorgánico por sepsis.
· El uso de factores debe suspenderse hasta que el contaje se estabilice entre 500 y 1000 polimorfonucleares/mm3.
VII) Tratamiento profiláctico para pacientes neutropénicos afebriles.
Medidas generales:
1. Dieta con baja carga bacteriana, a base de alimentos cocidos, o esterilizados.
2. No ingerir frutas ni verduras crudas. No lácteos.
3. Evitar alimentos manipulados o preparados en la calle.
4. Utilizar tapa bocas, tanto el paciente como las personas que permanecen cerca de él.
5. Evitar visitas innecesarias y sitios con aglomeración de personas.
6. Lavado de manos antes del examen diario, administración de cualquier medicamento endovenoso o manipulación de cualquier vía de acceso que tenga el paciente. También antes de administración o manipulación de alimentos o bebidas.
7. Debe mantenerse en un ambiente limpio y lo más aislado posible.
8. Ante cualquier episodio febril o malestar, tos, diarrea o cualquier síntoma sugestivo de infección, debe ser evaluado de inmediato por un médico para tomar las medidas terapéuticas correspondientes.
Descontaminación intestinal selectiva:
El objetivo de esta profilaxis es preservar la flora anaeróbica del tracto intestinal eliminando los bacilos gram negativos potencialmente patógenos. Actualmente se utilizan quinolonas como Ciprofloxacina o Cefixime vía oral para este propósito, las dosis recomendadas son 500 miligramos cada 12 horas y 400 miligramos orden diaria sucesivamente.
Drogas antifúngicas:
Debido a que estas infecciones se han incrementado en los últimos años, son de difícil diagnóstico y tratamiento, la profilaxis anti fúngica es apropiada para nuestros pacientes. Dosis recomendada: Fluconazol 200 a 400 miligramos/día.
Profilaxis para Pneumocystis girovenci:
· La administración de TMP/SMZ ha demostrado reducir la incidencia de infección por este germen en paciente inmunocomprometido.
· Se sugiere 2 tabletas cada 12 horas sábados y domingos de cada semana en pacientes de riesgo.
Profilaxis Antiviral:
El uso de Aciclovir puede prevenir la reactivación de VHS en pacientes sometidos a terapia anti leucémica linfomas o sometidos a trasplante de médula ósea (TMO). Dosis 250 miligramos/m2 cada 12 horas.
VIII) Exámenes de control a solicitar:
1. Hematología completa
2. Determinación de niveles séricos de transaminasas
3. Sodio, potasio y creatinina se debe solicitar como plan de cuidado y monitoreo en pacientes neutropénicos por probable ocurrencia de drogotoxicidad.
4. El uso de técnicas de imagen: radiología, ultrasonido, tomografía, resonancia magnética, deberán ser solicitadas en el momento preciso en que el juicio del médico lo decida según la evolución clínica del paciente.
Dosis máxima recomendada de antibióticos en pacientes neutropénicos febriles.
1. Ceftazidime 2 gramos cada 8 horas
2. Cefoperazona Sulbactam 3 gramos cada 12 horas
3. Cefepime 2 gramos cada 8 horas
4. Imipenem 500 miligramos cada 6 horas
5. Meropenem 1 gramo cada 8 horas
6. Vancomicina 1 gramo cada 12 horas
7. Piperacilina Tazobactam 3,375 gramos cada 4 o 6 horas
8. Ticarcilina Clavulánico 3,1 gramos cada 4 o 6 horas
9. Aciclovir 5-12,4 miligramos/kg cada 8 horas
10. Diflucan 400 a 600 miligramos/día
11. Trimetroprim Sulfametoxazol 20 miligramos/kg/dosis cada 6 horas
12. Amikacina 15 miligramos/kg/día
13. Anfotericina B 0,5 a 1 miligramos/kg/día. Dosis máxima día 50 miligramos
14. Teicoplanina 800 miligramos/día