Ventilacion por volumen versus ventilacion por presión en cirugia toracica electiva.4
Discusión
La ventilación controlada por presión (VCP) se ha venido preconizando como método ventilatorio durante la ventilación unipulmonar, con el objetivo de mejorar la oxigenación arterial y disminuir las presiones pico en la vía aérea (8).
Los resultados obtenidos en nuestro estudio reflejan el pobre beneficio sobre la oxigenación arterial durante la ventilación unipulmonar de esta modalidad con respecto a la ventilación controlada por volumen.
Estos son compatibles con estudios previos donde se compara la ventilación controlada por volumen y la controlada por presión, sin encontrarse ventajas en la oxigenación arterial de una con respecto a la otra; contrastando con Tugrul, el cual reportó mejoría en la oxigenación arterial y disminución significativa del shunt intrapulmonar durante la ventilación controlada por presión (VCP) cuando se comparó con la ventilación controlada por volumen (VCV), atribuyendo estos resultados al efecto del flujo desacelerante utilizado durante la ventilación por presión, que produce una distribución más homogénea de los gases inspirados dentro del pulmón, lo que ayudaría al reclutamiento alveolar y contribuiría de esta manera a la disminución del shunt intrapulmonar y a la mejoría de la oxigenación arterial (6).
En nuestro estudio, la utilización de la ventilación controlada por presión (VCP) no evidenció mejoría en la oxigenación arterial ni disminución de la fracción de shunt intrapulmonar obteniéndose valores muy similares de PaO2, SaO2 y Qs/Qt cuando comparamos Vt de 10 ml/kg con la ventilación controlada por volumen (VCV) a 100 mll/kg de volumen minuto. Cuando disminuimos el Vt a 8 ml/kg durante la ventilación controlada por presión (VCP) la PaO2 disminuyó en comparación con los dos grupos anteriores aunque a niveles aceptables desde el punto de vista clínico y sin significación estadística.
Los principales efectos beneficiosos reportados por la ventilación controlada por presión (VCP) se establecen en pacientes con enfermedades pulmonares (9). Tugrul en su estudio sugirió que los pacientes más beneficiados podían ser los que en el pulmón dependiente presentaran patologías respiratorias de determinada severidad, particularmente aquellos con enfermedades pulmonares restrictivas (6).
Ninguno de los pacientes incorporados a nuestro estudio presentaban patologías respiratorias severas en el pulmón dependiente y en esto pudieran radicar las diferencias encontradas en los resultados.
Altas presiones en las vías aéreas son frecuentemente observadas cuando se inicia la ventilación unipulmonar, como resultado de la hiperinsuflación pulmonar, dando lugar a compresión de vasos intraalveolares que incrementarían la resistencia vascular pulmonar y derivarían el flujo sanguíneo al pulmón no ventilado, afectando la vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH), incrementando el shunt intrapulmonar y empeorando la oxigenación arterial (9).
Las altas presiones ventilatorias intraoperatorias han sido consideradas como uno de los cuatro factores predictores primarios, independientes de lesión pulmonar aguda, después de cirugía torácica por cáncer, además de la posibilidad siempre latente de ocasionar un barotrauma en el pulmón único que estamos ventilando (10).
La ventaja principal de la ventilación controlada por presión (VCP) sobre la ventilación controlada por volumen (VCV) parece ser la menor presión en la vía aérea lo cual disminuye el riesgo de barotrauma durante la ventilación mecánica (11). Sin embargo, existe un estudio prospectivo donde se comparan ambos métodos ventilatorios en 79 pacientes con síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA), donde no hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de barotrauma entre ambos modos ventilatorios (7).
La presión pico en la vía aérea no refleja la presión pico alveolar, la presión pico en la vía aérea es mucho mayor y depende de la resistencia del tubo traqueal, flujo inspiratorio y de la mecánica respiratoria pulmonar. Puede existir poca correlación entre la presión pico en la vía aérea y la incidencia de barotrauma (12).
En nuestro trabajo, las presiones pico y meseta se comportan de forma muy similar cuando comparamos la ventilación controlada por volumen (VCV) con la ventilación controlada por presión (VCP) a 10 ml/kg, pero menores presiones en la vía aérea son obtenidas durante la ventilación unipulmonar (VUP) cuando utilizamos la ventilación controlada por presión (VCP) cuando disminuimos el Vt a 8 ml/kg y obtuvimos disminuciones estadísticas significativas de las presiones en vías aéreas en comparación con los otros grupos incluyendo la ventilación controlada por volumen (VCV) a volúmenes similares.
Múltiples estudios corroboran esta afirmación, y plantean que el uso de la ventilación controlada por presión (VCP) garantiza menores presiones en vías aéreas permitiendo la utilización de mayores Vt durante la ventilación unipulmonar (VUP). Este efecto, atribuido también al flujo desacelerante de la ventilación controlada por presión (VCP) permitiría intentar optimizar la relación V/Q incrementando el volumen en el pulmón dependiente (6).
El shunt intrapulmonar en el pulmón no ventilado y los trastornos de ventilación perfusión en el pulmón dependiente no son los únicos factores que determinan la oxigenación arterial durante la anestesia a un solo pulmón (9); son varios los que juegan un papel importante en los episodios de desaturación que ocurren en la ventilación unipulmonar (VUP), en cirugía torácica tales como, reducción del volumen en el pulmón dependiente causado por la inducción de la anestesia, la compresión por estructura mediastinales y abdominales, posiciones subóptimas en la mesa de operaciones, trastornos en la relación V/Q, dificultad con la eliminación de secreciones, atelectasias por absorción secundaria a la utilización de FiO2 elevada, competencia de la vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH).
Reportes de estudios publicados recientemente y los resultados obtenidos anteriormente en nuestro centro, reflejan episodios de desaturación arterial, definidos por SaO2 menor de 90% que sobrepasan el 10% de los casos durante ventilación unipulmonar (VUP) (13).
En este trabajo se comportó de manera similar en los grupos 1, 2 y 3, donde no se utilizaron maniobras de reclutamiento alveolar, independientemente de la modalidad ventilatoria o el volumen tidal (Vt) utilizado. La ventilación controlada por presión (VCP) “per sé” no parece ofrecer ventaja durante la ventilación unipulmonar desde este punto de vista.