Mobitz II: De forma inesperada falta un complejo ventricular (se inscribe una onda P no seguida de QRS), sin alteraciones previas o sólo muy discretas del espacio P-R, aunque este es siempre fijo. 2, 4- 7 Si la longitud del PR es mayor se puede pensar en un bloqueo aurículo-ventricular (AV) de primer grado concomitante. La localización del trastorno es infrahisiana, por lo que no resulta raro observar complejos QRS anchos, con morfología de bloqueos de rama. 2, 4 Por lo común es sintomático, produciendo mareos, angina, insuficiencia cardiaca y síncope. 4
Su pronóstico es más serio, se observa en infartos agudos de topografía anterior extensos, prolapso mitral, miocarditis y miocardiopatías primarias, comunicación interventricular y en la Enfermedad de Lev y Lenegre. Con frecuencia requiere implantación de un marcapaso permanente. 2
Forma grave o avanzada: Los impulsos auriculares conducidos alternan con los bloqueados de manera proporcional, existen 2 ó 3 ondas P por cada complejo ventricular, recibiendo la denominación de bloqueos 2 a 1 ó 3 a 1 respectivamente. 2, 4- 7 En ocasiones esta proporción es irregular alternándose 2 ó 3 ondas P por cada QRS. Al igual que los Mobitz II, son lesiones infrahisianas y tienden a evolucionar a formas más graves, viéndose con frecuencia su asociación con bloqueos intraventriculares.
Su pronóstico es malo y se acompañan de estados sincopales. 2 Sus causas y tratamiento es similar al Mobitz II. 4
1. De tercer grado:
Constituye el máximo grado de bloqueo aurículo-ventricular (AV) (8). Se les suele denominar disociaciones aurículo-ventriculares (DA) pues todo bloqueo aurículo-ventricular (AV) de 3er grado cursa con una, aunque es bueno señalar que no toda DA incluye siempre un bloqueo aurículo-ventricular (AV) de 3er grado. 2
De manera general, ningún impulso auricular es trasmitido al ventrículo, por lo que para mantener la vida surge un ritmo de escape ventricular, es decir, existirán dos marcapasos simultáneos, auriculares y ventriculares, teniendo estos últimos menor frecuencia de descarga que las primeras. El electrocardiograma (ECG) muestra ondas P con frecuencia sinusal normal y se pueden ver en algunos casos superpuestas o inscritas después del complejo ventricular.
El espacio P-R o P-Q no es constante, los complejos QRS tienen menor frecuencia y su morfología es variable (estrechos, ensanchados o deformados) de acuerdo a la localización del ritmo de escape. Los intervalos P- P y R- R son regulares mas de longitudes distintas pues la frecuencia de la aurícula supera la del ventrículo. 2, 4- 7
El sitio de la lesión puede estar a cualquier nivel (supra, intra o infrahisiano), causado por valvulopatías aórticas, infarto agudo de miocardio (IMA) y cardiopatía isquémica, digital, quinidina, antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, cirugía valvular hiperpotasemia, tumores cardiacos, enfermedades del colágeno, amiloidosis, sarcoidosis, sífilis terciaria benigna, hemocromatosis, disfunciones tiroideas y como evolución de bloqueos de segundo grado Mobitz II o avanzado. 2
Las manifestaciones clínicas son variables, los suprahisianos se toleran bien no así los de localización inferior, muy sintomáticos y graves, causantes de las crisis de Stokes Adams. Los trastornos de instalación aguda son más graves que los crónicos. Su tratamiento requiere la implantación de un marcapaso permanente. 4
Imágenes
Figura # 1. Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones de un paciente con un patrón clásico de bloqueo sinoatrial de segundo grado. Vea la ausencia de la onda P y de su complejo ventricular correspondiente (QRS) después del segundo ciclo cardiaco en cada derivación.
Figura # 2. Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones de un paciente que presenta un bloqueo aurículo-ventricular (AV) de primer grado. Obsérvese la longitud del espacio P-R prolongada (0.36 segundos) de forma constante en todas las derivaciones electrocardiográficas. Su origen suprahisiano determina la normalidad en la morfología del QRS.
Figura # 3. Muestra de la derivación DII de un electrocardiograma (ECG) de superficie perteneciente a un paciente portador de un bloqueo aurículo-ventricular (AV) de segundo grado tipo Mobitz 1. En este caso es evidente el alargamiento progresivo del PR hasta que en el tercer ciclo se aprecia la P que no conduce.