Clasificación OIS (1) de la AAST (2) para el traumatismo de uretra

• Grado I: Contusión: Sangre en el meato uretral con uretrografía normal
• Grado II: Lesión por estiramiento: Alargamiento de la uretra sin extravasación de contraste en la uretrografía
• Grado III: Rotura parcial: Extravasación de contraste durante la uretrografía a nivel de la lesión, con visualización de contraste en vejiga
• Grado IV: Rotura completa: Extravasación de contraste durante la uretrografía a nivel de la lesión y sin paso del mismo a vejiga, con menos de 2 cm. de separación uretral
• Grado V: Rotura completa: Extravasación de contraste durante la uretrografía a nivel de la lesión y sin paso del mismo a vejiga, con más de 2 cm. de separación uretral o extensión hasta próstata o vagina.  

1. OIS: Organ Injury Scaling. Moore EE et al. J Trauma 1992; 33: 337 - 339
2. AAST: American Association for the Surgery of Trauma

Etiología:

Traumatismo de la uretra posterior. En el 95% de los casos asociada a fractura pelviana, proximal al diafragma uro-genital. Aparecen por lo general en politraumatismos graves. Además son las que tienen mayor riesgo de causar secuelas con pérdida de la continencia urinaria y de la erección, ya que el mecanismo de la continencia y de la inervación autónoma están en relación con la uretra prostática, membranosa y el diafragma uro-genital. Puede presentar un hematoma inicial no muy evidente, y al tacto rectal la próstata se encuentra ascendida. Cuando el hematoma adquiere mayor volumen puede prestarse a una confusión diagnóstica ya que éste puede simular ser la próstata.

Traumatismo de la uretra anterior: es distal al diafragma uro-genital. Presenta hematoma perineal y de genitales externos. La próstata no se encuentra ascendida al examen rectal. Se da generalmente por traumatismo directo sobre periné, ya sea caída a horcajadas o lesiones penetrantes. Otro mecanismo es la instrumentación uretral como la cistoscopia, cateterismo vesical o maniobras de automanipulación.

Clínica:

En las lesiones de uretra anterior se presentan con dolor local, tumefacción y hematoma en la región perineal, como en el caso que estamos presentando.

Las de la uretra posterior presentan elevación de la próstata en el tacto rectal por arrancamiento de ésta de la uretra membranosa.

Los signos comunes a ambas, independientemente de la localización de la lesión son: sangre en el meato, hematuria, imposibilidad para la emisión de orina y distensión vesical.

Diagnóstico:

Ante la presencia de uretrorragia, sangre en el meato uretral o dificultad en instalar sonda vesical con trauma perineal o pelviano, se utiliza la uretrografía retrógrada. Si el paciente es un politraumatizado que no puede movilizarse se le explora en decúbito supino y desplazando el pene en dirección oblicua hacia el muslo pudiéndose explorar la uretra en todo su longitud. (3)

En pacientes con integridad de la uretra se completa la exploración con una cistografía retrógrada para ver si existe lesión a este nivel. Si el paciente tuviese una lesión uretral, el estudio de la vejiga se realiza por cistografía por punción suprapúbica. Si estos estudios no permiten localizar el origen de la hematuria será necesario completar la evaluación del aparato urinario superior mediante ecografía, tomografía computada, pielografía intravenosa. Ésta última aporta pocos datos sobre la uretra, evidencian la deformación en lágrima de la vejiga en hematomas pélvicos, elevación de la base de la vejiga en ruptura de la uretra membranosa.

Hallazgos de la uretrografía:

En ausencia de lesión uretral, flujo retrógrado a través de la uretra hasta el interior de la vejiga. Cuando hay ruptura de la uretra membranosa y el diafragma uro-genital está intacto, se verá extravasación de contraste en el espacio pélvico extraperitoneal. Si hay ruptura de la uretra posterior y del diafragma uro-genital habrá pasos de contraste hacia el espacio pélvico extraperitoneal y hasta el periné. Si hay extravasación con flujo de contraste hacia la vejiga, la ruptura es incompleta. En caso de que no llegue el contraste a la vejiga, la lesión será completa.

Actuación inicial y tratamiento:

Manejo inicial de la vía aérea, del shock y la hemorragia. En el paciente inconsciente los signos pueden ser poco llamativos o inexistentes debiéndose explorar el periné, el meato urinario y realizar tacto rectal. Mayor será la posibilidad de lesión uretral si el paciente presenta una fractura de pelvis. Si el paciente está consciente se espera la micción espontánea antes de intentar un sondaje uretral. Si está inconsciente y sin datos que indiquen daño en la uretra se puede intentar sondar, pero se abandonará ante la menor resistencia. Cuando sospechamos lesión de la uretra, nunca debemos intentar el sondaje uretral, ya que intentarlo podría transformar una lesión incompleta en completa. Si la sonda sobrepasase el desgarro, la uretra sufre desvascularización, se impide el drenaje del hematoma, se facilitan las infecciones y se tiene un alto riesgo de fistulización tras la retirada, y una alta probabilidad de atravesar el desgarro drenando sangre y orina por debajo de la próstata. (4)

El diagnóstico y tratamiento del traumatismo uretral se diferirán hasta estabilizar otras posibles lesiones más graves que puedan comprometer la vida. En caso de ser necesaria la evacuación de la vejiga, y hasta que sea posible su estudio adecuado. Se empleará el drenaje suprapúbico.

El tratamiento definitivo de estas lesiones está determinado por su localización y extensión así como el acompañamiento de otras lesiones de tratamiento prioritario. El urólogo optará si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida. (5)

Complicaciones propias de esta lesión o de su tratamiento son: estrechez uretral secundaria, impotencia e incontinencia urinaria.

Bibliografía

1.     Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, Jurkovich GJ, Shackford SR, Champion HR, et al. Establecimiento de la escala de lesión traumática orgánica. En: Shackford SR. eds. Cirugía traumatológica. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica (ed.esp.). Madrid: Interamericana-McGraw Hill 1995; 2: 273 - 282.

2.     Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, McAninch  JW, Champion HR, Gennarelli TA, et al. Organ injury scaling III: Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder and urethra. J Trauma 1992; 33: 337 - 339.

3.     Schneider RE. Traumatismo genitourinario. En: Marx  JA eds. Avances en traumatología. Clínicas de Medicina de Urgencias de Norteamérica (de. esp.). Madrid: Interamericana-McGraw Hill 1993; 1: 157 - 155.

4.     Deane A. Traumatismo de las vías urinarias bajas. BMJ (de. esp.) 1991; 1: 50 - 52.

5.     Jenkins BJ, Badenoch DF, Fowler CG, Blandy JP. Long-term results of urethral injuries in males caused by external trauma. Br J Urol 1992; 70: 73 - 75.