Si los leucocitos polimorfonucleares fecales son (+) a (++), el examen pierde inmediatamente especificidad, por lo que no se recomienda usarlo en esta última instancia como índice diagnóstico etiológico o como criterio de decisión para prescribir tratamiento (antibióticos) Se puede apreciar presencia de moderada cantidad de leucocitos fecales en diarrea por agentes no invasores, incluyendo el rotavirus, probablemente como manifestación microscópica de una inflamación química del área rectal o perianal. Este método no orienta al tratamiento correcto y por el contrario induce al abuso de antimicrobianos. (23,24)

Coprocultivo: Indicado en diarrea acuosa cuando se sospecha la ausencia de rotavirus.

Exámenes parasitológicos fecales (Telemann, PAFS, tinciones para Cryptosporidium, etc. (25)

Las partículas de rotavirus pueden estar presentes en las heces de los sujetos infectados en concentraciones de 109 o más por gramo de heces. Este gran número de partículas permiten su detección por varias técnicas inmunológicas. El ELISA es actualmente el método de elección para la identificación de los rotavirus en la mayoría de los laboratorios y ha sustituido al radio inmunoensayo al tener mayores ventajas, tales como mayor estabilidad en los costosos y sofisticados aparatos de detección de la radioactividad. Es muy práctico y ofrece cifras de sensibilidad y especificidad no vistas con anterioridad. Actualmente existen conjugados y equipos completos del ensayo para llevar a cabo el diagnóstico de los rotavirus por ELISA. (26)

Existen otros exámenes complementarios que ayudan a evaluar globalmente al paciente o a caracterizar mejor la diarrea. En algunos pacientes hospitalizados será útil recurrir a exámenes bioquímicos, como electrolitos del plasma, gases en sangre, etc. Aunque se suele abusar de estos exámenes como elementos para individualizar la toma de decisiones terapéuticas.

En general, cualquier tipo de deshidratación ya sea leve o moderada puede corregirse sin problemas por la vía oral, usando la terapia de rehidratación oral (TRO). Si al paciente se le indica un determinado esquema de rehidratación oral con control clínico bajo vigilancia médica, es innecesario efectuar los exámenes mencionados, ya que la evolución de estos será paralela a la evolución clínica del niño .También se suele abusar de los exámenes que miden pH y sustancias reductoras fecales, dado que cierto grado de mala absorción parcial y transitoria de hidratos de carbono es casi la regla en determinadas diarreas agudas infantiles, lo que no justifica el uso de dietas exentas de hidratos de carbono (lactosa). En diarreas de curso inhabitual (duración mayor de 7 días, por ejemplo), así como en pacientes con sospecha de tener una deficiencia primaria de sacarasa- isomaltasa, en desnutridos graves y en lactantes menores de 3 meses, puede justificarse el usar las pruebas de pH y sustancias reductoras fecales con criterio de toma de decisiones. Es aconsejable no olvidar que los lactantes que reciben leche materna tienen normalmente un pH fecal ácido y sustancias reductoras presentes. (27,28)

Por último ciertas pruebas de laboratorio, como exámenes de orina, el hemograma, la velocidad de sedimentación, etc., pueden colaborar en la evaluación del paciente. (29)

El tratamiento de la diarrea aguda se basa en tres pilares fundamentales: hidratación (prevenirla o corregir la deshidratación), tratamiento específico (cuando corresponda) y manejo de la nutrición. (14)

La mayoría de los episodios de diarrea aguda son autolimitados, por lo que la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica conjuntamente con la Academia Americana de Pediatría y la Organización Mundial de la Salud, han acordado los siguientes puntos: (1,2)

1. El uso de sales de rehidratación oral, para corregir el grado estimado de deshidratación entre tres a cuatro horas.
2. El uso de soluciones hipoosmolares (60 mmol/l) de sodio y de 74-111 mmol/l de glucosa.
3. Continuar la alimentación con leche materna.
4. Realimentación con dieta normal, después de las cuatro horas de rehidratación.
5. Prevenir las deshidrataciones futuras a través de suplementos de líquidos con sales de rehidratación oral a razón de 10 ml por Kg. por cada deposición liquida.
6. No es necesaria en general la medicación.

A-Rehidratación:

La Organización Mundial de la Salud (1, 2,30) recomienda el uso de sales de rehidratación oral que contienen: 3,5 gramos de cloruro de sodio, 2,5 gramos de bicarbonato, 1,5 gramos de cloruro de potasio y 20 gramos de glucosa. Esta solución una vez preparada en 1 litro de agua contiene sodio 90 mM/l, potasio 20mM/l, bicarbonato 30mM/l y glucosa 111mM/l.

Su propuesta se basa en administrar las sales de rehidratación entre 50 a 100 ml por Kg. en un lapso de cuatro horas. Dicho régimen, incorporado en la estrategia de Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), ha producido buenos resultados en la rehidratación disminuyendo los ingresos y las muertes por deshidratación La controversia inicial que giró alrededor de las concentraciones de sodio en la soluciones de la OMS incluía el temor de producir hipernatremia, sin embargo se advirtió que era infundado si se seguía el régimen sugerido y sobretodo utilizado en niños con deshidratación causada por diarrea aguda. (22,30)

Si se presentan vómitos puede ser necesario el uso de sonda nasogástrica. Se requerirá la administración de líquidos endovenosos cuando se presenten vómitos incoercibles, ante la disminución del nivel de conciencia, en caso de diarrea masiva, íleo y/o deshidratación hipertónica. En el curso de la deshidratación con shock se debe iniciar un plan rápido de rehidratación con Ringer Lactato o solución salina normal. (30, 31)

Fundamentos del uso de Sales de Rehidratación Oral.

¿Por qué el uso de sales? La excreción de líquidos y electrolitos por la materia fecal representa el balance o el equilibrio neto entre el proceso secretor y la absorción en el intestino delgado y grueso. La porción del intestino delgado actúa como reguladora del pH y de la osmosis. El sodio promueve la absorción de agua en el intestino delgado. La penetración del sodio se acopla a la glucosa en la membrana baso lateral del enterocito. El funcionamiento de este transporte (acoplado a glucosa) constituye la base científica en que se fundan los buenos resultados de la rehidratación oral implementada por la OMS con éxito en el tratamiento de la diarrea aguda. (32)

Benítez, 51 señala que el uso de sales de rehidratación es unos de los más importantes avances científicos, al haber reducido la mortalidad mundial. Sin embargo se han establecido algunas controversias, Mejía Salas (32) menciona el problema de la administración de líquidos orales al tratar los estados hiponatrémicos que pueden producir eventos neurológicos catastróficos. Freijoso Santiesteban y col (5) informan que el uso de sales puede reducir la osmolaridad en niños con diarrea aguda acuosa, sin embargo otro autor (22) comenta el triunfo de la terapia de rehidratación oral en la diarrea por cólera y propone el uso de glutamina como sustrato del sodio ya que es una fuente importante de energía principalmente en las células de recambio rápido incluyendo linfocitos, linfoblasto y reticulocitos.

En el uso de sales hay un límite en la concentración de glucosa para no exceder la osmolaridad en más de 330. Los aminoácidos y oligopéptidos en el componente de las sales pueden aumentar la absorción de sodio acoplado con la glucosa También puede incrementarse la ingesta de calorías sin aumentar la osmolaridad. (32)

Otro estudio (33) menciona que la osmolaridad reducida (sodio 60meq) en sales de rehidratación es más efectiva que las sales de la OMS, sobre todo en pacientes que presentan diarrea persistente.

Mejía Salas y col. (32) informan los mecanismos por lo que son eficaces la baja osmolaridad como componente de rehidratación oral a saber: