• La osmolaridad evita diarrea osmótica.
• Relación inversa entre la osmolaridad de la sales y la absorción de agua.
• Ventajas nutricionales debido al incremento de calorías.
• Más rápida absorción de monómeros de glucosa que de polímeros.
• Restauración epitelial inducida por nutrientes luminares. Con el agregado de arroz o cereales se consigue el aumento de calorías.

Es interesante que otros autores (5, 34,35) señalen la importancia de las calorías en las sales, ya que en los episodios de diarrea aguda usando solo sales de rehidratación oral pueden conducir a aumentar la mal nutrición.

La OMS y la UNICEF (36) combinan el manejo integral del niño enfermo en un programa conjunto relacionado con aspectos nutricionales, inmunizaciones, control de niños sanos y el uso de sales de rehidratación oral.

Plan A: Para prevenir deshidratación y desnutrición

El Plan A de tratamiento comprende la capacitación del responsable del cuidado del paciente con diarrea, para continuar su tratamiento en el hogar y para iniciarlo en forma temprana en futuros episodios de diarrea siguiendo las tres reglas siguientes:

1) Alimentación continua,

2) Bebidas abundantes y

3) Consulta educativa (el ABC de las diarreas).

La primera regla es para mantener la nutrición; la segunda, para prevenir la deshidratación y la tercera, para evitar o tratar en forma oportuna complicaciones que pongan en peligro la vida del paciente.

Plan B: Para tratar la deshidratación por vía oral.

Se recomienda hidratar al paciente en un servicio de salud (clínica, hospital o consultorio), bajo la supervisión del médico y con la ayuda de la madre o responsable del cuidado del paciente.

El suero oral se administra a dosis de 100 mL por kg de peso en cuatro horas. La dosis total calculada, se fracciona en tomas cada 30 minutos y se ofrece lentamente, con taza y cucharita, para no sobrepasar la capacidad gástrica y así disminuir la posibilidad de vómito. Si no se conoce el peso del paciente, se puede administrar el suero oral lentamente ad libitum hasta que no desee más. El suero oral se da a la temperatura ambiente ya que frío retrasa el vaciamiento gástrico y caliente puede provocar vómitos. La dosis de suero oral de 100mL por kg en cuatro horas (25mL/kg/hora), es para reponer las pérdidas previas (50 a 80mL/kg) y las pérdidas actuales (5-20mL/kg/hora), en un paciente con deshidratación de 58% y con evacuaciones diarreicas no muy abundantes.

Ejemplo: Si un paciente pesa 6kg, se le ofrecen en cuatro horas 600mL de suero oral, que equivalen a 150mL cada hora (75mL cada 30 minutos). Sin embargo, si después de la primera toma el paciente terminó todo el suero con avidez, no presentó vómitos ni distensión abdominal, se le ofrece la misma cantidad cada 20 minutos.

En el ejemplo anterior, se ofrecerán en cuatro horas doce tomas de 75 mL cada una (150mL/kg en cuatro horas). Si la diarrea es abundante y el paciente continúa aceptando bien el suero oral, la valoración horaria permite aumentar la cantidad ofrecida en la hora siguiente. El resultado final, puede ser la corrección de la deshidratación antes de cuatro horas o utilizar para corregirla, una cantidad de suero superior a la calculada al inicio.

El tiempo de hidratación puede variar de dos a ocho horas, según la intensidad de la deshidratación, las pérdidas por heces, los vómitos o la fiebre, y la aceptación del suero oral por el paciente.

Las primeras cuatro a seis horas deberán estar dedicadas a la hidratación oral e inmediatamente después de que se ha logrado la hidratación, introducir los alimentos que acostumbraba comer el niño antes de la diarrea. Los periodos de ayuno prolongado, provocan más daño al intestino que la diarrea en sí y aumentan el riesgo de que el cuadro clínico se complique o se prolongue.

Plan C: Para tratamiento rápido de choque hipovolémico

El paciente en choque hipovolémico resultante de la deshidratación producida por la diarrea, o con cualquier otra complicación grave que requiera reposición de líquidos por vía intravenosa, será atendido de preferencia en un hospital, mediante un esquema de hidratación combinado, intravenoso y oral. La meta es que los pacientes reciban hidratación intravenosa por un tiempo corto, no más de tres o cuatro horas y que la mayor parte complete su hidratación por la vía oral en las tres horas siguientes.

Este es el plan de tratamiento que menos se usa, pues los casos de choque hipovolémico representan menos de 5% de los casos de deshidratación que consultan en hospitales o centros de salud. Sin embargo, durante los brotes de cólera, entre 20 y 25% de los pacientes pueden necesitar terapia de hidratación intravenosa inicial. Mientras más y mejor se usen los Planes A y B, menos se usará el Plan C.

La experiencia con la terapia de hidratación oral ha sido la base para modificar los esquemas de hidratación endovenosa .Los principales avances han consistido en la administración de potasio y de lactato desde el inicio de la hidratación, así como disminuir el tiempo con venoclisis. La solución de lactato de Ringer o solución de Hartmann es la más recomendada, a dosis de 100mL en tres horas, la mitad en la primera hora y el resto las dos horas siguientes.

Esta solución es más eficiente que la solución salina isotónica para corregir la acidosis y la hipokalemia. Sin embargo, no contiene glucosa y su contenido de potasio es bajo. Por lo tanto, en cuanto el paciente pueda beber, se completa su hidratación con "Vida Suero Oral" o similar, que contiene glucosa y una cantidad más conveniente de potasio, a dosis de 25mL/kg/hora en las tres horas siguientes.

Debe tenerse en cuenta que existen otras condiciones en que el paciente no muestra signos evidentes de choque, en las cuales también está indicado el uso de la terapia intravenosa. (37)

1. Pacientes con compromiso del estado de conciencia causado por medicamentos u otras causas.
2. Pacientes con alguna otra complicación que contraindique la vía oral, tales como íleo u oclusión intestinal.
3. Fracaso de la hidratación oral, debido a vómitos abundantes (más de tres en una hora) o muchas evacuaciones líquidas (más de dos por hora) a pesar de gastroclisis o de tratamiento con atole de arroz.
4. Pacientes que presentan convulsiones mientras reciben terapia de hidratación oral.
5. Pacientes con septicemia, infecciones concomitantes graves como meningitis, neumonía y otras.

Dentro de las soluciones intravenosas disponibles, la más apropiada es la solución de lactato de Ringer, también llamada solución de Hartmann. Contiene, en mEq/L: sodio 131, potasio 4, cloro 110, lactato 28 y calcio 3. Proporciona una concentración adecuada de sodio y cloro. El lactato se convierte en bicarbonato y ayuda a corregir la acidosis. Sin embargo, tiene poco potasio y no tiene glucosa. Por esta razón, se recomienda administrarla en tres horas y tan pronto como el paciente pueda beber, iniciar la administración de suero oral (que contiene glucosa y potasio) para terminar de corregir la deshidratación e iniciar la fase de mantenimiento. (31)