Fibrilacion auricular y sindrome de Wolff-Parkinson-White. Monografia.3
Este patrón electrocardiográfico se debe a la fusión entre un frente de onda que activa los ventrículos a través de la vía accesoria y otro que lo hace por el sistema de conducción normal.
No hay correlación entre la ocurrencia de fibrilación auricular y la ubicación de la vía anómala o la duración de su período refractario. En cambio, se observa reducción en el número de episodios de fibrilación auricular luego de la ablación por radiofrecuencia de la vía accesoria. Esto sugiere que la vía constituiría un factor de riesgo "per se" para el desarrollo de fibrilación auricular.
Clasificación
Wolff-Parkinson-White (WPW) manifiesto: hay preexcitación en el ECG. Puede ser permanente o intermitente. Este último se debe, entre otras causas, a la existencia de bloqueo en fase 3 ó en fase 4 en la vía anómala.
En pacientes con preexcitación intermitente la respuesta ventricular es lenta durante episodios de aleteo o fibrilación auricular.
Wolff-Parkinson-White (WPW) inaparente: la preexcitación aparece mediante determinadas maniobras o con la administración de drogas.
La Fibrilación auricular en presencia de preexcitación manifiesta es la arritmia más frecuente, sin que se conozca la razón. La fibrilación auricular es precedida más comúnmente por taquicardia supraventricular y pocas veces, comienza luego de extrasístoles auriculares o ventriculares. 21, 22
Desde el punto de vista electrocardiográfico, la Fibrilación Atrial preexcitada se identifica cuando se registra una taquicardia con QRS ancho irregular en pacientes con Preexcitación ventricular, en los cuales se pone en evidencia la presencia de Preexcitación y donde la polaridad de los primeros 80 milisegundos de la taquicardia en cada derivación coincide con la polaridad de la onda delta en esa misma derivación en ritmo sinusal.
La incidencia de Muerte Súbita en el SWP se calcula en un 0.10%/anual, aunque probablemente no esté bien documentada y se subestime. La causa más frecuente es la aparición de una fibrilación auricular complicada con una frecuencia ventricular complicada muy rápida, que degenera en fibrilación ventricular.
No ocurre en la fibrilación auricular por vía un incremento de episodios con la edad, como se espera en otras formas clínicas por varias razones, por un lado las vías accesorias son haces de fibras con capacidad de conducción, que pierden la tendencia a desarrollar taquiarritmias debido a cambios fibróticos o de otro tipo en el lugar de inserción, envejecen en la misma proporción que el sistema de conducción normal y necesitan mantener su capacidad de conducción anterógrada para que la fibrilación auricular se conduzca por ellas, lo que se pierde con el envejecimiento orgánico; 23 segundo, a medidas que pasan los años predominan determinadas enfermedades cardíacas como las enfermedades valvulares, isquémicas, miocardiopatías e hipertensión que actúan como factores de sobrecarga y dilatación auricular con el subsiguiente remodelado eléctrico, 24 elementos favorecedores de fibrilación auricular secundaria que es poco probable utilice una vía accesoria para su conducción en el supuesto caso de que exista.
Las vías accesorias pueden tener diferentes localizaciones, con excepción de la continuidad mitroaórtica (aunque anecdóticamente se han reportado casos aislados de haces en dicho sitio). En orden de frecuencia, las más comunes son las vías laterales izquierdas (56%), seguidas por las posteroseptales (23%), las derechas (15%) y las anteroseptales (6%).8
Al momento de mostrar el tratamiento en esta arritmia se sugiere cardioversión eléctrica urgente para los pacientes con preexcitación; en cambio, Frykman y colaboradores 25 hacen distinción en cuanto a las propiedades de la Vía accesoria y, por supuesto, en relación con el tratamiento. En los casos con relativa buena tolerancia, puede recurrirse a la utilización de fármacos antiarrítmicos y se menciona en primer lugar a la procainamida, seguida de la flecainida, la propafenona. No todas las fibrilaciones auriculares con "preexcitación" son tributarias de cardioversión eléctrica de urgencia como única opción terapéutica, aunque los consensos actuales reconocen como clase I a la CVE. Sin dudas ese tratamiento está indicado, pero se debe considerar cada caso individualmente, valorando la repercusión de la arritmia sobre la hemodinámica del paciente.
La identificación del mecanismo electrofisiológico de la fibrilación auricular de origen focal en forma predominante en las venas pulmonares (VP) y la descripción de múltiples ondas reentrantes en su mantenimiento llevó al desarrollo de intervenciones quirúrgicas y a la ablación por radiofrecuencia para el tratamiento de esta arritmia. 16
El entusiasmo inicial con la ablación de estos focos fue atenuado por la frecuente recurrencia de la fibrilación auricular y por el riesgo de estenosis de las venas pulmonares. 26 Esta estrategia se ha reemplazado en los últimos años por técnicas destinadas a aislar anatómicamente las venas pulmonares mediante la interrupción de la conducción entre ellas y la aurícula izquierda. 27
El pronóstico del paciente mejora sustancialmente si se ablaciona la vía y aunque el proceder es invasivo, los resultados son muy favorables con muy bajo índice de complicaciones, cuando el laboratorio de electrofisiología es experimentado.
Hasta la fecha los estudios electrofisiológicos han valorado el riesgo de los pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) a través de las características anterógradas y retrógradas de la Vía accesoria. 28 Sin embargo, la utilidad de los estudios en el análisis de los determinantes de la fibrilación auricular ha sido escasa. No se han demostrado diferencias en los períodos refractarios auriculares o en los tiempos de conducción interauriculares de pacientes portadores de Vías accesorias con y sin historia clínica de fibrilación auricular, aunque se ha encontrado un intervalo PA más largo en pacientes con una fibrilación auricular clínica, sugiriendo una conducción intraauricular más lenta en estos enfermos. 29
Algunos factores han sido asociados con el riesgo de muerte súbita en este tipo de pacientes, como su periodo refractario, y sobre todo, la respuesta ventricular durante fibrilación auricular (expresada como el RR mínimo o medio). De ellos hasta la fecha la única variable predictiva independiente es el RR mínimo.
En el estudio de Pappone et al,30 sólo 3 de 47 pacientes inducibles presentaron fibrilación ventricular. Levy et al,31 destacan en un estudio de 25 pacientes que en 3 de ellos la fibrilación ventricular fue la primera manifestación sintomática, observando que durante la fibrilación auricular presentaron intervalos RR mínimos con preexcitación, iguales o inferiores a 250 milisegundos.
A pesar de los resultados, la especificidad de la evaluación electrofisiológica en pacientes asintomáticos es mínima a la hora de determinar el riesgo de muerte súbita. Aún menos sostenible es la evaluación no invasiva para estratificar el riesgo. Hallazgos como la desaparición de la preexcitación con el esfuerzo o la administración de ajmalina, la preexcitación intermitente, se han correlacionado con elementos electrofisiológicos de bajo riesgo; sin embargo estos nunca han sido valorados en un contexto epidemiológico prospectivo y su estudio no ha pasado de la comparación con sucedáneos de riesgo, por lo que ante la imprecisión de ellos no podemos dar gran valor a estos estratificadores. 32,33
La propuesta terapéutica en el paciente asintomático es motivo de controversia. Un abordaje científico afrontaría el problema comparando el riesgo de muerte súbita con los riesgos del procedimiento de ablación los cuales pueden considerarse como sólo mortalidad o como mortalidad más complicaciones mayores. No hay estudios comparativos de esta naturaleza. Se estima que en el procedimiento de ablación se obtiene un 100% de éxito sin recidivas y que el riesgo se concentra en el día del procedimiento. En contraposición el riesgo de muerte súbita se considera constante durante toda la vida del individuo.
Por todo lo anterior en el paciente preexcitado asintomático la actitud continúa siendo expectante motivada por la relación riesgo de muerte súbita/riesgos del procedimiento de ablación que no se decanta a favor de éste, con excepción de la fibrilación auricular preexcitada, que debe ser considerada como una urgencia que precisa ablación antes del alta hospitalaria.