INTRODUCCION:

La exposición a gases anestésicos es un ejemplo característico de contaminación no biológica en hospitales. La presencia de concentraciones elevadas de gases o vapores anestésicos en el aire ambiente de los quirófanos, salas de reanimación, etc., es habitual sobre todo en aquellos casos en que no se emplean medidas para evitar que ello ocurra. Los riesgos que para la salud presenta esta exposición son motivo de amplia controversia, aunque por ser técnicamente sencillo es aconsejable tomar medidas para reducir la concentración ambiental de los mismos.

En la década de 1840-1850 se inició la utilización de anestésicos inhalatorios. Los primeros en emplearse fueron el éter dietílico, el óxido nitroso y el cloroformo. Muchos años más tarde (1930-1940) se introdujeron como anestésicos el ciclopropano y el tricioroetileno y en la década 1950-1960 se empezaron a utilizar el fluoroxeno, halotano y metoxifluorano. En el transcurso de los años y como fruto de los trabajos de investigación se han desarrollado nuevos gases anestésicos halogenados menos inflamables y menos tóxicos. En la década de los 80 se introdujeron el fluoroxeno, halotano, metoxiflurano, enflurano e isoflurano y en la de los 90 el desflurano. Ya a finales del siglo XX se empezó a utilizar el sevoflurano que es considerado el anestésico inhalatorio ideal a principios del siglo XXI. Todos estos gases anestésicos, a excepción del protóxido de nitrógeno, que es un gas, son líquidos que se aplican por vaporización. Las cantidades y mezclas aplicadas a cada paciente, dependen de la patología y naturaleza de cada uno de ellos, del tipo de anestesia que se quiera obtener y de los hábitos de cada anestesista. El hecho de que se usen cada vez con mayor frecuencia los agentes intravenosos (anestesia farmacológica) permite que las concentraciones utilizadas de anestésicos inhalatorios sean progresivamente más bajas. Lo que ciertamente parece es que con la llegada de la anestesia inhalatoria, también llegó la exposición a los gases y residuos anestésicos, con las subsiguientes consecuencias.

Personal expuesto

El colectivo de trabajadores expuesto profesionalmente a gases anestésicos es elevado, puesto que no se trata solamente del personal especializado en anestesia, sino que también hay que considerar las otras personas que concurren en e quirófano (cirujanos, ayudantes técnicos sanitarios y auxiliares), así como a dentistas que practiquen intervenciones odontológicas, al personal de salas de partos y también a los cirujanos veterinarios. Asimismo, se detecta la presencia de gases anestésicos en salas de reanimación, exhala dos por los pacientes que se hallan en recuperación después de la anestesia.

Efectos sobre la salud

La toxicidad aguda de los gases halogenados como el cloroformo, halotano y enflurano está bien documentada. Exposiciones a altas concentraciones de estos gases, tales como las requeridas para la inducción de la anestesia causan lesiones en el hígado y daños en el sistema renal. Los estudios con animales refuerzan la evidencia de los efectos adversos sobre el hígado y el riñón como consecuencia de la exposición a estos gases.

Los nuevos gases anestésicos introducidos después de 1977 son considerados menos tóxicos que los primeros (más "seguros"), aunque se han descrito en la bibliografía leves y pasajeras lesiones asociadas con exposiciones agudas a isoflurano, sevoflurano y desflurano a unos niveles de concentración requeridos para la anestesia (de 1000 a 10000 ppm, dependiendo del gas). Raras veces se dan lesiones o necrosis hepáticas. En las tablas 2 y 3 se resumen los datos toxicológicos disponibles.

Desde 1967 se han publicado un gran número de trabajos epidemiológicos que pretenden estudiar los efectos de los gases anestésicos -normalmente óxido nitroso y halotano- en las personas expuestas. Los efectos evaluados son: Aumento de abortos espontáneos en las mujeres expuestas durante o previamente al embarazo, e incluso en mujeres de hombres expuestos, aumento de malformaciones congénitas en hijos de madres expuestas, aparición de problemas hepáticos, renales y neurológicos y de, incluso, ciertos tipos de cáncer .

El primer investigador en llamar la atención sobre la acción aborto-teratogénica de los anestésicos en la mujer fue el médico ruso A. Y. Vaisman, en 1967, que encontró una alta incidencia de abortos espontáneos y partos prematuros entre las anestesiólogas de su país, con efectos secundarios sobre otros sistemas. Los estudios posteriores determinaron una relación similar en todas las áreas donde este problema fue estudiado, incluyendo a los trabajadores que se desempeñan en el área de quirófano. Parece razonable que el personal que trabaja en estos lugares eviten los centros no descontaminados por lo menos durante el primer trimestre del embarazo.

La posibilidad que el personal de quirófano esté sometido a un mayor riesgo de carcinogénesis debe ser analizada de acuerdo con los siguientes aspectos: la existencia o no de cambios inmunológicos, la evidencia de tumores hallados en animales de experimentación y la evaluación estadística sobre el personal expuesto.

Es conocido el efecto del óxido nitroso sobre la médula ósea luego de exposiciones crónicas y la existencia de compuestos bifenílicos polibrominados llevo a la aparición de tumores hepáticos. Aunque como habíamos expresado es un tema controvertido porque si bien es cierto que las estadísticas tienden a mostrar un aumento de distintos tipos de cánceres entre los trabajadores del área quirúrgica con respecto al resto de la población, resulta aventurado atribuir tal resultado a la acción de los agentes anestésicos y sus metabolitos. Es más lógico pensar que la mayor morbilidad por enfermedades neoplásicas que parece afectar al personal de cirugía se origina por la suma de varios efectos, como el estrés y las radiaciones en el que la inhalación crónica tiene un papel coadyuvante. La toxicidad crónica por los disolventes orgánicos produce sobre el sistema nervioso una extracción de sustancias lipoideas cuyas consecuencias se manifiestan como cefaleas, astenia, vértigos, somnolencia e irritabilidad emocional, entre otros síntomas.

El posible efecto tóxico de la polución en el quirófano aumenta la depresión psíquica con disturbios del comportamiento que a su vez se traducen en un mayor número de suicidios hallado entre los anestesiólogos  en comparación con la población general, aunque de esto último sigue siendo un factor causal preponderante el estrés y las formas de trabajo y vida.

Todos los agentes inhalatorios, aun los más modernos, producen una enormidad de efectos deletéreos, aunque no siempre se puede constatar una fehaciente relación causa efecto.

La cefalea es el síntoma más común y tiene una clara correlación etiopatogénica. Los agentes anestésicos deprimirían los mecanismos oxidativos del cerebro en relación directa con la concentración con la concentración de la droga dispersa en el medio ambiente, o bien por la modificación de la hemodinamia del flujo cerebral. En resumen, debemos pensar que si hubiere algún daño estaría más relacionado con la acción farmacológica de las concentraciones subanestesicas que a una respuesta tóxica.

Un mecanismo alternativo a esta consecuencia es la inducción enzimática generada por diferentes tipos de drogas. La administración crónica de sustancias puede incrementar la transformación metabólica de otras usadas en anestesias, modificando el desdoblamiento enzimático  de los fármacos y alterando la intensidad de la respuesta y la duración de la acción.

Contemplados todos los trabajos en conjunto se podría deducir una aceptable relación entre exposición y aumento del riesgo sobre todo en los primeros efectos citados. Los trabajos publicados por Cohen, que realizó un estudio para la ASA (Sociedad Americana de Anestesiólogos), forman un conjunto bastante concluyente a primera vista en este sentido. Revisiones aparecidas posteriormente admiten estas correlaciones, aunque no sin una fuerte crítica a los aspectos técnicos de los muestreos realizados sobre todo en cuanto a la adecuada elección del grupo control, concentraciones a las que ha estado sometido el grupo expuesto, eliminación de falsos positivos, hábitos no controlados (tabaco y alcohol), historia ginecológica previa, infertilidad voluntaria, etc.