Indicaciones del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA).

Todavía existen numerosas interrogantes en lo relativo al uso óptimo del MAPA en el diagnóstico y manejo de la hipertensión arterial (HTA) pues se necesitan investigaciones que evalúen si el monitoreo ambulatorio puede reducir la sobre-prescripción de drogas a pacientes que en el escenario de la consulta parecen resistentes al tratamiento.

Igualmente sería ventajoso verificar si con el uso del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) puede mejorarse el pronóstico al asegurar un incremento en el control de la presión arterial media de 24 horas en pacientes de alto riesgo cuya presión en consulta, al reposo o en el pico de acción de las drogas antihipertensivas, parece ser normal ¹⁷.

Por el momento, y en el contexto de la práctica clínica habitual, su uso está recomendado para sujetos hipertensos de difícil control o resistentes al tratamiento, y también para los que han presentado eventos cardiovasculares o han tenido una repercusión notoria sobre órganos diana.

Se usa además en el diagnóstico de la hipertensión de bata blanca, en la identificación de hipertensión nocturna, en el manejo de la hipertensión durante el embarazo, en la decisión del tratamiento en pacientes de edad avanzada, así como para evaluar la existencia de síntomas sugerentes de hipotensión arterial o cuando hay una variabilidad importante en las cifras de presión arterial ^{18, 19}.

Por último, el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA)  constituye una invaluable herramienta en la valoración de la eficacia de las diferentes drogas antihipertensivas ³.

RITMO CIRCADIANO DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

La presión arterial sigue un ritmo circadiano reproducible, semejante al patrón de cualquier variable fisiológica ²⁰. Los cambios de la presión arterial están íntimamente ligados al nivel de vigilia, con los mayores valores cuando el paciente está despierto, física y mentalmente activo, y los más bajos durante el descanso y el sueño ^{21, 22}.

En la primera hora del sueño normalmente existe una caída progresiva de la presión arterial, la que usualmente muestra su máximo decrecimiento —de un 15 a un 20%— dos horas después del comienzo. Esto coincide con el estado más profundo de la fase de ondas lentas del sueño.

Durante la fase REM (movimientos rápidos de ojos) la presión arterial se mantiene aproximadamente un 10% menor que cuando se encuentra despierto pero es mucho más variable, con fluctuaciones de hasta 30 mmHg en pocos minutos ^{22- 24}.

Existe una elevación de la presión arterial que tarda de tres a cinco horas y ocurre en la transición del sueño al completo despertar. En la vigilia, la presión arterial se eleva inmediatamente y esa relación queda evidenciada por el hecho de que en pacientes obnubilados aparecen episodios de ritmo alfa acompañados de elevaciones de la presión arterial ²⁵.

De la misma forma, elevaciones de la presión arterial similares a las mediadas por vasoconstricción simpática, pueden observarse también durante los complejos K, que son breves periodos de despertar durante los estadios 1 y 2 del sueño en respuesta a estímulos externos. Estos cambios en los valores de presión arterial son más pronunciados en hipertensos que en normotensos ^{21, 22,26}.

Fluctuación de la presión arterial.

La presión arterial fluctúa siguiendo un patrón rítmico característico y no de manera aleatoria. Un ritmo de aprox. 0.1 Hz (6 ciclos/min) es fácilmente identificable cuando la presión arterial se monitoriza continuamente, patrón que fue establecido a finales del siglo XIX por Traube, Hering, y Mayer y que puede ser analizado usando análisis espectral en el rango de baja frecuencia.

Existe controversia sobre el origen de este ritmo. Dos teorías han sido propuestas, la del marcapasos y la del fenómeno de resonancia.

La primera sugiere que el ritmo es generado mediante oscilaciones dentro del sistema nervioso central, ya sea localizado en un marcapaso o en la red neuronal. La segunda explica que este ritmo puede ser el resultado de un fenómeno de resonancia debido a que el fenómeno baro-reflejo inhibe el tono simpático ante cada incremento de la presión arterial ²⁷.

Es decir, la presión arterial no es una entidad fija, por el contrario, continuas fluctuaciones ocurren durante el día y la noche, de corta y más larga duración, algunas siguiendo el patrón circadiano ya descrito, y otras en respuesta a diversos factores como estrés psíquico, esfuerzos físicos, cambios bruscos de temperatura, acción de medicamentos y de hormonas ^28,29.

El ejercicio físico agudo y el estrés emocional incrementan los valores de presión arterial y sus fluctuaciones, mientras que el sueño y la digestión pueden claramente disminuirlas. Numerosos factores humorales — angiotensina, endotelina, óxido nítrico, bradicinina, insulina — pueden estar involucrados en el control de las fluctuaciones aunque la evidencia clínica no es aún concluyente ^30-32.

También se relacionan con cambios en la respiración, así como con alteraciones rítmicas en el control central autonómico mediado por mecanismos baro-reflejos. Algunas evidencias obtenidas de registros intraarteriales continuos indican que la variabilidad de la presión arterial podría deberse a una disfunción de baro-receptores ^{33, 34}.

ALTERACIONES DEL RITMO CIRCADIANO Y PATRONES DE VARIABILIDAD.

Aunque los mecanismos responsables no han sido satisfactoriamente dilucidados existe evidencia de que numerosos factores humorales, nerviosos, reflejos y del comportamiento, están involucrados en el fenómeno.

Aunque se ha mostrado que los valores clínicos elevados de presión sanguínea, en cierto rango, predicen un incremento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, existe un número de pacientes con hipertensión arterial (HTA) que no presentan morbilidad o eventos cardiovasculares adversos ³⁵.

Este hallazgo puede ser explicado, al menos en parte, por el hecho de que las tomas aisladas de presión arterial realizadas durante las visitas clínicas, no reflejan precisamente las presiones arteriales prevalecientes durante las condiciones de vida diarias normales, sugiriendo una superioridad potencial de la monitorización ambulatoria de 24 horas, a la realizada con el esfigmomanómetro ³⁵.

Basados en estudios de laboratorio usando fenilefrina y nitroprusiato, se reporta una relación inversa entre la sensibilidad de los baro-receptores arteriales y las oscilaciones de la presión arterial: mientras mayor sea la variabilidad de la presión arterial, menor será la habilidad de los baro-receptores para modular la presión arterial y la frecuencia cardíaca ^{36, 37}.

La presión arterial puede variar también de una estación del año a otra, siendo los menores valores de variabilidad detectados en verano y los mayores en invierno.