Dos estudios han reportado que ocurren menos eventos asociados a complicaciones de hipertensión en personas con hipertensión arterial (HTA) de bata blanca que en hipertensos con promedio diurno mayor o igual a 140/90 mm Hg. En uno de estos trabajos se hizo un seguimiento de los pacientes y se concluyó que no había diferencia de riesgo entre sujetos normotensos y aquellos con HTA de bata blanca ^71-73.

En el estudio Sys Eur.12, por ejemplo, se encontró que el tratamiento antihipertensivo aleatorizado es efectivo para reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares cuando la presión arterial sistólica (PAS) es mayor de 160 mmHg., y que no hay ventaja si esta es menor.

De los estudios anteriores se podría concluir que la hipertensión arterial (HTA) de bata blanca no ofrece mayor riesgo, o al menos que no requiere tratarse con medicamentos como también queda claro que el diagnóstico de HTA requiere de un profundo y variado registro como única forma de reducir los errores y la tendencia a sobrevalorar la prevalencia de hipertensión arterial.

Repercusión de la variabilidad de la presión arterial.

Aunque es difícil establecer el valor pronóstico de la variación, suele aceptarse que constituye un riesgo independiente de morbimortalidad cardiovascular ⁷². Clement et al. demostraron que el desenlace cardiovascular de pacientes tratados por hipertensión arterial (HTA) se pronosticaba mejor por la presión arterial ambulatoria que por la de consulta ⁷⁴. Aún más notable fue el hallazgo de que los pacientes bajo tratamiento, cuya presión arterial sistólica media de 24 horas era superior a 135 mmHg, tenían el doble de probabilidad de tener un evento cardiovascular adverso que aquellos con una media inferior a 135 ⁷⁵.

En los últimos años, los estudios realizados han aportado evidencias sobre la importancia clínica de las determinaciones de la presión arterial fuera de la consulta que permiten caracterizar, con mayor precisión, la gravedad de la hipertensión e identificar un perfil de riesgo más alto en algunos individuos aparentemente normotensos ⁷⁶.

Según destacan estudios como el ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis) y el SAMPLE (Study on Ambulatory Pressure and Lisinopril Evaluation), esta superioridad está basada en la evidencia de que las lesiones de órganos diana relacionadas con hipertensión, se corresponden más con los valores del monitoreo ambulatorio de 24 horas de la presión arterial, tanto sistólica como diastólica, que con los valores en consulta. Esto ha sido demostrado para la hipertrofia ventricular izquierda mediante eco cardiografía, disfunción sistólica y diastólica, hipertrofia vascular, infartos cerebrales lacunares, daño renal y retinopatía ^77-79.

El ELSA demostró una relación más estricta de las anormalidades de la pared vascular carotídea con el promedio de 24 horas de la presión arterial que con la presión arterial clínica ⁵⁴; mientras que el SAMPLE encontró que la regresión —inducida por drogas antihipertensivas— del engrosamiento anormal de la pared ventricular izquierda, tiene una predicción más certera cuando el tratamiento es guiado por los valores de presión arterial ambulatorios que por los obtenidos en consulta ⁸¹.

No solo los valores absolutos de presión arterial sino también las fluctuaciones de la misma durante el periodo de 24 horas, son determinantes en las lesiones de los órganos diana. Se ha demostrado que la extensión de estas lesiones se relaciona con el número de picos de la presión arterial ocurridos durante el día y que están asociados a estímulos físicos, ambientales o psíquicos ⁸².

También se ha demostrado que para un determinado promedio de presión arterial de 24 horas, los puntajes de lesiones de órganos diana relacionadas con HTA, se asocian, directa y estrechamente, con las desviaciones estándar de la presión arterial para 24 horas; y que una mayor variabilidad de la presión arterial se vincula a un incremento en las lesiones de órganos diana, en particular la hipertrofia del ventrículo izquierdo ^{83, 84}.

Estos datos sugieren que los efectos adversos de la hipertensión arterial (HTA) sobre el sistema cardiovascular son reflejos y están determinados, no solo por el grado de elevación de la presión arterial, sino por la magnitud de la variabilidad de la misma en el período de 24 horas ⁸⁵.

Conclusiones.

Lo antes expuesto nos permite definir las razones principales que explican el creciente interés de clínicos e investigadores en esas fluctuaciones de la presión sanguínea.

En primer lugar, el análisis minucioso de esta variabilidad durante las 24 horas, tiene relevancia fisiopatológica ya que permite obtener información de los mecanismos envueltos en el control homeostático de la presión arterial en condiciones fisiológicas y patológicas, tales como hipertensión esencial y secundaria, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, insuficiencia renal y otras enfermedades cardiovasculares o no, que afectan el control autonómico de la circulación ^86-88.

En segundo lugar, este análisis incrementa el diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) al permitir acumular información concluyente sobre la asociación de valores de HTA y lesiones en órganos dianas, la progresión de estas en el transcurso de los años.

Podemos concluir que las variaciones espontáneas de la presión arterial son causa de errores en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la hipertensión arterial.

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