De un total de 33 pacientes, 25 fueron positivos en el urograma descendente para un 75.8%, correspondiendo estos casos a los grados 3 y 4, el resto (8 pacientes) correspondieron al grado 2, observándose que la dilatación no era obstructiva; se les realizaron cistografías miccionales a 9 de los pacientes con urograma positivo pero el mismo no fue no concluyente para determinar la causa de la hidronefrosis.

Esto demuestra que desde el punto de vista ultrasonográfico, pacientes con diagnóstico de una ectasia grado 2, 3 o 4, no siempre son de causa obstructiva como se plantea en la literatura internacional. ^{18, 24, 26, 31, 33, 36}

Alladi, A., Agarwala, S. y Gupta, AK. en estudios realizados en 50 pacientes, demostraron que la mayoría de los pacientes con grados 2, 3 y 4 de ectasia, 35 en total poseían una causa obstructiva, para el 70% de los casos.

Además en los estudios de Gloor, JM. y Brophy, MM, en 45 pacientes con grados mayores de ectasia, fue obstructivo el 75% de ellos. En la actualidad los estudios con radioisótopos ocupan un lugar importante para definir las conductas en estos pacientes, ya que estos aportan datos importantes sobre la función renal, aunque para algunos autores no siempre estos estudios son determinantes para tomar una conducta. ^{21, 22, 24, 30, 37}

Estos estudios son costosos y no siempre se puede contar con ellos. En esta serie no se tomaron los resultados, ya que solo a un 5% pudo realizárseles los mismos, por lo que siguen siendo el urograma excretor y la uretrocistografía miccional, junto con la ultrasonografía, los estudios de primera línea para estos pacientes.

Tabla # 4. Distribución de pacientes según las causas.

Fuente: Expedientes Clínicos.

Cuando analizamos las causas más frecuentes de ectasia piélica, encontramos que la causa no obstructiva fue la más frecuente, con 41 pacientes, para un 68.3%. Las causas obstructivas se manifestaron en 25 pacientes para un 31.7%. Este dato es muy similar al obtenido en diversas partes del país y del mundo. Por ejemplo, el trabajo realizado en el Hospital “William Soler” en mayo del 2004, dio como resultado que de 109 pacientes, 57 presentaron ectasia no obstructiva, para un 52.3%. Un amplio estudio realizado en Suiza, encontró que el 57% tenía ectasia no obstructiva y el 15% obstructiva, constituyendo esta condición el 72% de los casos estudiados, por lo que consideramos interesante exponer nuestros resultados ampliando la casuística. Además en el estudio realizado por May Llanas y Moreira A. en Barcelona en el 2003, encontraron que de 21 pacientes al realizarle estudios 16 de ellos el 71.1% presentó ectasia no obstructiva.

Dentro de las principales causas de ectasia severa o hidronefrosis se observo que fue la estenosis de la unión pieloureteral la más frecuente, realizándose pieloplastia a 12 del total de estos casos, a dos casos se le realizó nefrectomía por pérdida de la función renal. Similares resultados se reportan en la literatura revisada. ^{25, 27, 33, 41}

En todos los casos el seguimiento se realizó por ultrasonografía, observándose que en el 50% de los casos con ectasia ligera (grado 1 y 2), la misma había desaparecido en los primeros tres meses, al año otro por ciento había desaparecido y aún se mantienen en consulta de seguimiento los casos operados, pues su recuperación es más lenta; es el ultrasonido quien orienta la conducta a seguir antes y después diagnosticados estos pacientes.

El diagnóstico por imagen, deberá iniciarse en las primeras horas de vida, comenzando habitualmente, por la realización de una ecografía abdominal, que nos dará el grado de ectasia postnatal y al cabo de unos meses se repetirá el estudio; a los pacientes con ectasia grado 3 y 4, o sea de causa aparentemente obstructivas, se le realizará, la urografía intravenosa o la uretrocistografía miccional. ^{12, 13, 18}

La ecografía abdominal deberá realizarse en las primeras horas de vida, cuando el neonato tenga un diagnóstico prenatal de hidronefrosis bilateral, pudiéndose demorar durante unos días, cuando la sospecha fuera de hidronefrosis unilateral. ^{12, 19}

Cuando se realiza la ultrasonografía, deberán de visualizarse los parénquimas renales, para medir meticulosamente la corteza renal y las cavidades de los sistemas colectores intrarrenales en diversas proyecciones, la hidronefrosis podrá graduarse según la clasificación realizada por la Sociedad Internacional de Urología Fetal. ¹⁴

Es importante también, visualizar y medir el diámetro ureteral, en el caso de que esté dilatado, así como la vejiga, para identificar engrosamientos parietales o imágenes de lesiones intravesicales como la del ureterocele o de dilataciones importantes de la uretra posterior como ocurriría en el caso de un neonato con valvas de uretra.

Posteriormente a la exploración anterior, y para continuar con la evaluación diagnóstica de estos pacientes, realizaremos una uretrocistografía miccional, que nos permitirá identificar, principalmente un reflujo vesicoureteral o un ureterocele, así como lesiones derivadas de la existencia de valvas de uretra, tales como los divertículos vesicales o la dilatación de la uretra prostática. ^{15, 18, 19, 25}

Existe cierta controversia sobre la necesidad de realizar una uretrocistografía miccional en el período neonatal en todo paciente con hidronefrosis, sin asociar alteraciones ecográficas en uréter o vejiga. La opinión, junto con otros autores, ¹⁵ es que debemos realizarla, para descartar la existencia de un reflujo vesicoureteral neonatal, que sólo puede ser confirmado con esta exploración y no con una ecografía.

Si el estudio ecográfico y uretrocistográfico son normales en el período neonatal, entonces, deberá realizarse un nuevo control ecográfico a las 6 u 8 semanas de vida, para valorar la evolución de esas imágenes hidronefróticas prenatales. Si el estudio ecográfico postnatal muestra signos de hidronefrosis, pero sin evidencia de reflujo vesicoureteral en la uretrocistografía, entonces deberá realizarse un estudio de imagen del tracto urinario superior. Tradicionalmente se realizaba una urografía intravenosa, pero ésta tenía la desventaja de que por la inmadurez de los riñones neonatales, así como por la abundancia de aire intestinal y su falta de preparación, las imágenes obtenidas no eran de suficiente nitidez en algunos casos, como para obtener conclusiones diagnósticas claras, cuando la causa de la obstrucción era una estenosis de la unión pieloureteral. En la última década, ha sido la aplicación de los radioisótopos, lo que ha mejorado la metodología diagnóstica a este nivel.