En cuanto al diagnóstico, como en todas las tuberculides, es de fundamental importancia la biopsia cutánea y la identificación histopatológica del patrón tuberculoide, así como también la prueba del PCR y la reacción a la tuberculina.

 

Como se mencionó anteriormente, por diversas causas, en varias situaciones la detección del bacilo por PCR puede resultar negativa, pero es adecuado considerarla como una técnica muy importante para el diagnóstico, con una sensibilidad del 77,8% según estudios. (5)

 

Eritema indurado de Bazin

Esta forma clínica de tuberculides, se caracteriza por presentar placas eritemato-violáceas subcutáneas, dolorosas, induradas, con una ubicación específica; en la cara posterior de miembros inferiores de mujeres que cursan la edad media de la vida.

 

Como ocurría con las Tuberculides papulonecróticas (TPN), se propuso en 1945 separar a 2 entidades que tengan o no, respectivamente, relación con el bacilo, el eritema indurado y la vasculitis nodular. Actualmente, se consideran como un cuadro único, que responde a varias etiologías, entre ellas, la TBC. (1)

 

Histopatológicamente se aprecia paniculitis lobulillar, y su principal diagnóstico diferencial es con el eritema nodoso.

 

Liquen escrofulosorum

 

Se caracteriza por pequeñas pápulas liquenoides en tronco y extremidades que surgen fundamentalmente en niños y adultos jóvenes con tuberculosis (TBC) ósea o ganglionar.

 

Hasta 2001, nunca se vio PCR positiva para el bacilo tuberculoso en esta entidad. (7)

 

De esta manera, se llega al diagnóstico por la histopatología, en la que se ven granulomas tuberculoides perifoliculares en dermis superficial, formados por células epiteloides, escasas células gigantes y corona periférica de linfocitos.

En casos aislados se ha visto esta forma clínica en regiones bien localizadas, como en la vulva de una niña de 11 años, asociada a tuberculosis (TBC) ganglionar cervical e inguinal (3).

 

Tratamiento actualizado

Sin la realización de un tratamiento adecuado, el transcurso de la enfermedad se hace más lento, y las pápulas pueden permanecer por largo períodos de tiempo. Sin embargo, se ha podido ver remisión espontánea de las lesiones de Tuberculides papulonecróticas (TPN)N en 4 pacientes en un estudio japonés, 2 de ellos niños. (6).

 

Diversas pautas a seguir suelen variar según la entidad clínica de tuberculide de la que estemos hablando, por ejemplo, en el eritema indurado, como medidas generales aparte del tratamiento estándar se recomiendan reposo, vendajes y tratamiento de ciertos factores predisponentes como la insuficiencia venosa o la obesidad. (1)

 

El tratamiento farmacológico indicado en primera instancia es similar al tratamiento antituberculoso normal, con combinaciones de 3 o 4 fármacos de 1ª línea, que son:

 

-          Isoniacida

-          Rifampicina

-          Pirazinamida

-          Etambutol

 

Estas combinaciones se mantienen por períodos de 9 hasta 18 meses, para evitar recaídas (2).

En el caso, por citar un ejemplo, del liquen escrofulosorum, se trabajó con terapia de 2 meses con isoniacida (250 mg) + rifampicina (600 mg) + pirazinamida (1500 mg), y luego, por otros 4 meses, se usó isoniacida + rifampicina. (7)

 

Se sugiere que este tratamiento se inicie una vez demostrada la asociación con el bacilo tuberculoso por PCR o por histopatología, o por QFT-2, pero en muchos casos, no se espera a confirmar la relación. De hecho, muchas veces se ha tenido resultados de PCR negativos, y el tratamiento ya había tenido éxito.

 

En los casos en que no se obtenga respuesta terapéutica se recomiendan el uso de otras variantes:

 

-          Corticoides sistémicos

-          AINES

-          Yoduro de potasio

-          Tetraciclinas

 

Conclusión

Dada la escasa frecuencia en la aparición de estas entidades, es un hecho remarcable la gran cantidad de conocimiento que se tiene sobre ellas, lo que le permite al profesional estar alerta y adecuadamente preparado para afrontarlas. Uno no aprecia dudas ni desconocimientos en lo que se refiere a presentación clínica, métodos de diagnóstico y tratamiento.

 

Sin embargo, lo que uno percibe es que algo queda por resolver, y es la cuestión de la asociación o no asociación con M. Tuberculosis, pese a que evidencias como la gran sensibilidad de los métodos diagnósticos, las fuertes reacciones positivas a la PPD, y por sobre todas las cosas, la excelente respuesta que se evidencia al tratamiento antituberculoso, permiten a uno sacar sus propias conclusiones al respecto. Y pese a que por el otro bando, también se ven evidencias fuertes, seguramente estas discusiones sobre “lo que no se sabe” sean mínimas en comparación a los grandes conocimientos que se tienen, y que hoy por hoy, solo sean detalles a corregir para arribar a un conocimiento total de esta entidad.

 

Bibliografía

 

1.     Pérez L, Muñoz C, Benavides A et al. Eritema indurado de Bazin. Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(2): 142-8

2.     Losada A, García Sanz MT, Varela J et al. Tuberculides papulonecróticas. Actas Derosifiliogr 2006; 97(1): 65-7

3.     Pandhi D, Mehta S, Singal A. Genital tuberculid in a female child: a new entity (childhood vulval tuberculid). Pediatr Dermatol 2007 Sept-Oct; 24 (5): 573-5 

4.     Tanaka R, Matsuura H, Kobashi Y, Fujimoto W. Clinical utility of an interferon-gamma-based assay for mycobacterial detection in papulonecrotic tuberculid. Br J Dermatol 2007 Jan; 156(1): 169-71

5.     Akhras V, McCarthy G. Papulonecrotic tuberculid in an HIV-positive patient. Int J STD AIDS. 2007 Sep; 18(9): 643-4

6.     Mitsuishi T, Iida K, Kawana S. Papulonecrotic tuberculid with spontaneous remission. J Dermatol. 2006 Feb; 33(2): 112-4

7.     Chaves AJ, Mazuecos J, Sotilo I et al. Liquen escrofulosorum y tuberculosis osteomuscular multifocal. Med Cut ILA 2001; 29(2): 110-2