En situaciones normales el riñón excreta entre 15 a 20 litros diarios de orina diluida. La excreción normal de agua, regulada por los mecanismos de la sed y de los hábitos de ingestión, representan solo una pequeña fracción de esta capacidad excretora máxima.
El exceso o deficiencia de sodio y agua se presentan en una gran cantidad de circunstancias clínicas. Las manifestaciones de la enfermedad subyacente generalmente oscurecen las manifestaciones clínicas del trastorno hidroelectrolítico.
Sin embargo en los pacientes con medicación psicotrópica se puede presentar una polidipsia primaria por la acción de los psicofármacos sobre los receptores muscarínicos lo que conlleva a xerostomía y por consiguiente al uso compulsivo de agua. (28,29).
Aparte de la xerostomía se ha postulado en la fisiopatología de la polidipsia psicógena, la afectación de los núcleos hipotalámicos que rodean al III ventrículo (supraóptico y paraventricular), encargados de la regulación de la sed y de la secreción de hormona antidiurética (HAD) y del órgano vascular de la lámina terminal que actúa como osmostato (30,31).
Las neuroimágenes basales de pacientes esquizofrénicos con polidipsia psicógena muestran agrandamiento ventricular pero en condiciones de hiponatremia exhiben edema cerebral y contracción ventricular (32).
A nivel molecular, la dopamina parece ser el nexo entre polidipsia y psicosis pues este neurotransmisor medía el inicio de la ingestión de agua y los estados hiperdopaminérgicos en animales se asocian con polidipsia (33,34). Otras hipótesis implican desajuste de la hormona antidiurética (HAD) y su rol de neurotransmisor y opioides endógenos (35,36,37).
Los pacientes psiquiátricos polidípsicos habituales puede desarrollar el denominado síndrome de secreción crónica inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), el cual se debe fundamentalmente a retención de agua y pérdidas continuas de sodio urinario. Las pérdidas de sodio urinario se relacionan con la expansión leve de volumen y puede eliminarse restringiendo la ingestión de líquidos. Es de hacer notar que las pérdidas de sodio durante la expansión del volumen deben ser mínima o inclusive estar ausente con grados extremos de hiponatremia.
El síndrome de secreción crónica inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) es la causa más común de hiponatremia normovolémica y se debe a la liberación no fisiológica de vasopresina en la neurohipófisis o de una fuente ectópica que lleva a una deficiencia en la excreción renal de agua libre (38). Este se puede presentar en pacientes con enfermedades médicas tales como el carcinoma pulmonar y con el uso de fármacos como: Hipoglicemiantes orales del tipo cloropropamina y tolbutamina, antineoplásicos e inmunosupresores como la vincristina y la ciclofosfamina, psicofármacos como la carbamazepina, amitriptilina, inhibidores de la recaptación de la serotonina, antidepresivos de acción dual, e inhibidores de la recaptación selectiva de noradrenalina, antipsicóticos típicos (39,40,41) y entre los neurolépticos de amplio espectro solo se ha reportado con el uso de aripiprazol (42). Estos agentes ejercen su efecto ya sea potenciando la acción tubular a la ADH o estimulando la secreción inadecuada de esta hormona. (43)
Los mecanismos por los cuales los fármacos inducen hiponatremia por síndrome de secreción crónica inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) son tres:
1. Estimulando la liberación de vasopresina: nicotina, carbamazepina, antidepresivos tricíclicos, Inhibidores de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de noradrenalina, antidepresivos duales, antipsicóticos, antineoplásicos, narcóticos.
2. Potenciando la acción de la vasopresina: clorpromazina, metilxantinas, AINE.
3. Actuar como análogos de la vasopresina tales como la oxitocina y acetato de desmopresina (DDAVP). (44)
Cuando el síndrome de secreción crónica inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) se presenta en los pacientes psicóticos por ingesta crónica de líquido recibe el nombre de síndrome PIP: Psicosis, Hiponatremia intermitente y Polidipsia (45,46).
Clínica:
Las manifestaciones clínicas más importantes de la hiponatremia es la disfunción neurológica cuya gravedad depende del grado de hiponatremia y la rapidez de su instalación. Los pacientes pueden estar letárgicos, confusos, estuporosos o comatosos, si la hiponatremia se instala en forma rápida se puede presentar signos de hiperexcitabilidad tales como contracciones musculares, irritabilidad y convulsiones. Considerándose estos como el resultado de la extravasación de agua al interior de la célula cerebral.
Es raro que la hiponatremia produzca manifestaciones clínicas cuando el sodio está por encima de 125 mEq/litro, aunque puede presentarse con niveles mayores y no debe ser descartado. El síndrome de secreción crónica inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) puede producir un desequilibrio hidroelectrolítico tan severo que conlleva a una encefalopatía metabólica poniendo en riesgo la vida del paciente. (47).
La hiponatremia que se desarrolla tras un consumo excesivo de líquidos se traduce en una caída rápida de sodio manifestándose por síntomas clínicos como: inquietud psicomotriz, diarrea, hipersalivación, temblores, calambres, nauseas, ataxia, convulsiones, estupor y coma. Algunas de estas manifestaciones logran confundirse con una exacerbación de los síntomas psicóticos. (48).
Las secuelas más importantes de la hiponatremia son: hipotonía intestinal, incontinencia urinaria, infecciones del tracto urinario, hidronefrosis, disfunción renal, hipocalcemia, osteopenia, fractura, distensión abdominal-gástrica-intestinal, edema y congestión por fallo cardiaco. (49,50,51, 52).
Algunos autores han señalado que existe una relación entre las crisis psicóticas y la hiponatremia una hipótesis bien interesante que explica dicho evento propone que el estrés que genera una recaída psicótica aumentan la ADH libre en los esquizofrénicos polidípsicos con hiponatremia crónica, así la capacidad excretora de agua disminuye durante este periodo. (53,54, 55,56).
Tratamiento:
El primer paso del tratamiento es determinar el nivel real de osmolaridad. Una osmolalidad urinaria igual o superior a 100 mOsm/kg combinada con una concentración elevada de sodio urinario puede llevar al diagnóstico de síndrome de secreción crónica inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). (57,58). Por lo general lo que se recomienda es la restricción hídrica, en los casos en los cuales los síntomas son severos se utiliza infusión de cloruro de sodio con suma meticulosidad por el riesgo de desarrollar un síndrome de desmielinización osmótico (ver anexo I) (59,60,61,62).
Una vez superada la complicación médica el tratamiento de la polidipsia psicógena abarca en primer lugar la restricción hídrica y el uso de antipsicóticos atípicos, entre los cuales se señala a la clozapina por su menor acción sobre los receptores muscarínicos (63), aunque también hay reportes de efectividad con risperidona. En los caso de los antidepresivos no existe un acuerdo significativo lo que se maneja es continuar con el inhibidor de recaptación de serotonina y psicoterapia de tipo cognitivo conductual para tratar la ingesta (64,65,66,67).
Conclusión:
La inhibición continúa de la hormona antidiurética por la ingestas de grandes cantidades de líquidos, junto con los estados hiperdopaminérgicos, la estimulación de los receptores muscarínicos y el desarrollo del síndrome de secreción crónica inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) como consecuencia del uso de psicofármacos son considerados como los inductores de hiponatremia en una alta proporción de los pacientes psiquiátricos.
La clínica de la hiponatremia es semejante a los síntomas de descompensación psicótica por lo que se corre el riesgo de que esta sea solapada por la enfermedad de base y no sea tratada oportunamente. Por lo anterior se recomienda que en el manejo clínico cotidiano se realice determinaciones de los niveles de sodio plasmático al igual que de la osmolaridad urinaria y se registre la cantidad de líquidos que toma el paciente.